俞春霞，趙 新，趙衍芝

類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是人群中最常見的彌漫性結(jié)締組織病，是一個以累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性、炎癥性自身免疫疾病，其基本病理改變是關(guān)節(jié)滑膜慢性、進行性炎癥，以對稱性、進行性及侵蝕性的關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)。RA關(guān)節(jié)外的表現(xiàn)可以累及全身各系統(tǒng)，包括心腦血管系統(tǒng)（cardiocerebrovascular systom，CCVS）。研究表明 RA患者罹患冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑奈ｋU性明顯增高，這一現(xiàn)象不能完全為高血脂、高血壓、糖尿病、肥胖等傳統(tǒng)心血管病危險因素所解釋，可能與RA患者本身的免疫失調(diào)和長期慢性全身性炎癥反應(yīng)有關(guān)，RA炎癥有可能在早期動脈粥樣硬化中發(fā)揮重要的作用，并與傳統(tǒng)的動脈粥樣硬化危險因素有協(xié)同作用，促使動脈粥樣硬化加速進展。

1 資料與方法

1.1 研究對象 經(jīng)我院門診和病房收治的類風濕關(guān)節(jié)炎患者200例，診斷標準參照1989年美國風濕病學會（ARA）類風濕關(guān)節(jié)炎分類標準，滿足4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷為RA。200例中間歇型60例，長期臨床緩解型60例，進展型80例。另設(shè)正常人群為對照組100名，男55名，女45名。

1.2 方法 所有研究對象均測定總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血細胞沉降率（ESR）、類風濕因子（RF）、D－二聚體、纖維蛋白原、抗血小板抗體、抗心磷脂抗體，監(jiān)測頸動脈內(nèi)膜厚度（IMT），隨訪6個月～12個月，比較頸動脈內(nèi)膜厚度，簽署同意書后進入觀察期，至少12個月～24個月后匯總分析［1］。

2 結(jié) 果

2.1 血脂、血糖水平比較 RA組與對照組相比，LDL、TC偏高，HDL水平低，且隨著RA活動性增加，差別越來越明顯，即長期臨床緩解組LDL、TC最低，進展組指標最高?？崭寡牵≒FG）也呈現(xiàn)類似變化。詳見表1。

表1 各組血脂、血糖水平比較（±s） mmol／L

表1 各組血脂、血糖水平比較（±s） mmol／L

間歇型組 4.62±1.521） 2.56±0.871） 0.64±0.241） 4.26±0.661）緩解型組 4.88±1.761） 2.82±0.791） 0.76±0.371） 5.04±0.841）進展型組 5.46±1.721） 3.24±0.841） 0.68±0.361） 6.12±0.451）對照組 4.12±1.46 2.45±0.64 0.92±0.38 4.98±0.86與對照組比較，1）P＜0.05

2.2 炎性標志物水平比較 CRP、ESR、RF作為炎性標志物，與風濕活動密切相關(guān)，完全可以反映病情輕重及控制程度。詳見表2。

表2 各組炎性標志物水平比較（±s）

表2 各組炎性標志物水平比較（±s）

組別 CRP（mg／dL） RF（U／L） ESR（mm／h）間歇型組 7.12±1.241） 20.45±2.261） 20.1±2.531）緩解型組 7.84±1.061） 22.33±2.451） 22.42±2.381）進展型組 20.62±2.161） 41.72±2.671） 60.84±3.241）對照組 1.58±0.88 5.72±2.12 2.12±1.56與對照組比較，1）P＜0.05

2.3 頸動脈內(nèi)膜厚度比較（見表3） 由于選擇病例中，有部分患者沒有在規(guī)定的時間內(nèi)及時復(fù)查，且動脈內(nèi)膜的測量與儀器精確度、操作者的技術(shù)、測量誤差均有很大關(guān)系，本實驗觀察的時間較短，因此結(jié)果與文獻稍有偏差。

表3 各組頸動脈內(nèi)膜厚度比較（±s） mm

表3 各組頸動脈內(nèi)膜厚度比較（±s） mm

組別 治療前 治療1年后 治療2年后間歇型組10.22±0.56 10.34±0.28 10.42±0.36緩解型組 11.56±0.45 11.12±0.34 11.22±0.38進展型組 13.24±0.42 12.46±0.37 12.12±0.52對照組8.24±0.32 8.12±0.36 8.26±0.30

3 討 論

目前全球人群中，RA患病率為0.5%，中國人群患病率為0.32%～0.36%。RA的致殘率較高，心血管疾病作為其主要的死亡原因之一，已引起廣泛的關(guān)注。研究顯示RA患者并發(fā)心血管疾病的危險性增加2倍～5倍，平均預(yù)期壽命縮短5年～10年。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該重視類風濕性關(guān)節(jié)炎患者在心血管方面的臨床表現(xiàn)，不斷探討發(fā)病機制及治療措施。

絕大部分RA患者在心血管方面的改變以動脈粥樣硬化為主，而血脂代謝紊亂被認為是動脈粥樣硬化的一個重要發(fā)病機制。病理活檢研究表明，動脈粥樣硬化是導(dǎo)致RA患者心血管病變的最主要原因。除常見的危險因子外，類風濕性關(guān)節(jié)炎疾病的本身特點（炎性反應(yīng)、內(nèi)皮細胞功能異常）及免疫抑制治療（尤其是激素治療）均是參與動脈粥樣硬化病變發(fā)展的潛在關(guān)鍵因素。與RA密切相關(guān)的全身慢性炎癥及細胞、體液介導(dǎo)的特異性自身免疫反應(yīng)也在動脈病變的過程中起著重要的作用。本研究顯示，RA進展期患者血漿中LDL增加，而LDL本身還可降低總膽固醇的逆運轉(zhuǎn)，這些血脂代謝紊亂是引起動脈內(nèi)膜中層厚度增厚，導(dǎo)致動脈硬化的重要危險因素。在動脈粥樣硬化斑塊中能夠看到單核巨噬細胞和不同亞型的淋巴細胞，且數(shù)量隨疾病的發(fā)展而增加。STCnbeck等［2］在動脈壁正常組織中只能檢測到環(huán)氧化酶（COX－1），但在動脈粥樣硬化斑塊中除COX－1外還能檢測到COX－2，后者是介導(dǎo)炎性介質(zhì)前列腺素（PGE）的環(huán)氧化酶，它可以發(fā)出一系列促動脈硬化的作用：增加血管通透性、增加單核細胞黏附、巨噬細胞趨化、最終導(dǎo)致炎性細胞因子和基質(zhì)金屬蛋白酶的激化［3］。目前關(guān)于RA患者的血脂代謝紊亂的研究較少，且結(jié)果不盡一致。盡管如此，仍有一些證據(jù)顯示在活動性RA中脂蛋白a（LPa）和LDL水平明顯升高。未治療的類風濕性關(guān)節(jié)炎的老年患者與無類風濕性關(guān)節(jié)炎的同齡人相比，有較低的HDL和載脂蛋白A－I水平，平均總膽固醇水平和其他血脂標志物水平兩組之間無統(tǒng)計學意義。未使用改善疾病藥物或糖皮質(zhì)激素治療的類風濕性關(guān)節(jié)炎與60歲或以上患者的不良血脂構(gòu)成相關(guān)，表現(xiàn)為較低的HDL和載脂蛋白A－I濃度。類風濕性關(guān)節(jié)炎引起的炎癥對血脂水平有逆影響，從而可能使這個人群動脈粥樣硬化的風險增加。

炎癥的重要作用提示動脈粥樣硬化和RA的病理存在著很多相似之處，即都有巨噬細胞、B細胞、T細胞和內(nèi)皮細胞活化的證據(jù)，亦都有Th1／Th2比值改變和炎性細胞因子的升高［2］。這也是動脈粥樣硬化容易在以慢性炎癥和免疫紊亂為特征的RA中出現(xiàn)的理論基礎(chǔ)，事實上在RA的病理生理中出現(xiàn)的許多炎癥細胞和介質(zhì)，對動脈粥樣硬化病變的發(fā)展至關(guān)重要。國外研究發(fā)現(xiàn)在RA臨床中，病程延長、關(guān)節(jié)畸形計數(shù)增多、ESR或CRP值增高都與動脈粥樣斑塊的增加相關(guān)，且RA的系統(tǒng)性炎癥對動脈粥樣硬化的致病效應(yīng)先于傳統(tǒng)心血管危險因素。

本研究證實RA的病程及活動性和動脈粥樣硬化的進展相關(guān)，即炎癥程度越重，動脈粥樣硬化病變程度越重。因此使用各種DMARDs治療早期RA，可以改善血管內(nèi)皮功能，抑制炎性反應(yīng)，延緩動脈硬化的進展。流行病學和臨床已經(jīng)證實炎癥標記物對心血管事件風險有較強預(yù)示作用。無論是在動脈粥樣硬化病變的早期始動階段還是在穩(wěn)定型向不穩(wěn)定型心絞痛的轉(zhuǎn)變過程中，CRP都是動脈粥樣硬化病變形成中活躍的、直接的參與者。它可以激活補體系統(tǒng)，誘導(dǎo)內(nèi)皮細胞產(chǎn)生單核細胞趨化蛋白－1和分泌內(nèi)皮素－1、白細胞介素－6，上調(diào)黏附分子（細胞間黏附分子－1、血管細胞黏附分子－1和選擇素），介導(dǎo)巨噬細胞吞噬LDL和刺激單核細胞產(chǎn)生細胞因子。

綜上所述，類風濕關(guān)節(jié)炎（包括其他免疫系統(tǒng)疾?。┚赡軐?dǎo)致或加重動脈粥樣硬化，并在中青年患者身上出現(xiàn)，因此，對于年輕的免疫系統(tǒng)疾病的患者要注意監(jiān)測心腦血管方面的早期癥狀，早發(fā)的血栓性疾病患者也應(yīng)篩查免疫病變，以保證早診斷、早干預(yù)。

［1］Ross R.Atherosclerosis－an inflammatory disease［J］.New Eng J Med，1999，340：115－126.

［2］STCnbeck U，Sckhova GR，Garber P，etal.Augmented expression of cyclooxygenase－2in human atherosclerotic Lesions［J］.Am J Pathol，1999，155：1281－1291.

［3］MacRae FL，F(xiàn)azio S.Cyclooxygenace－2and atherosclerosis［J］.Current Opin Lipidol，2002，13：497－504.