徐梅華 蔡克銀

老年患者是呼吸衰竭的高發(fā)人群。在治療過(guò)程中，恰當(dāng)?shù)卦u(píng)估病情的嚴(yán)重程度、初始治療方案的效果及預(yù)后并由此及時(shí)調(diào)整治療策略對(duì)于挽救患者生命尤為重要。血乳酸濃度是反映外周組織灌注情況和細(xì)胞內(nèi)是否缺氧的敏感指標(biāo)。但研究發(fā)現(xiàn)，單純某一時(shí)刻的血乳酸濃度尚不足以準(zhǔn)確反映疾病的嚴(yán)重性和對(duì)治療的反應(yīng)，而動(dòng)脈血早期乳酸清除率能有效評(píng)價(jià)各種原因?qū)е碌男菘恕⒛摱狙Y及心肺復(fù)蘇術(shù)后等疾病的預(yù)后［1-4］。而關(guān)于其在呼吸衰竭尤其在老年患者呼吸衰竭病例中的臨床意義研究尚屬罕見(jiàn)。本研究以老年呼吸衰竭患者為研究對(duì)象，探討早期乳酸清除率對(duì)老年呼吸衰竭患者的臨床意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2007年1月至2009年1月廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院干部病房呼吸衰竭住院老年患者68例，均除外合并有心功能不全、腎功能衰竭、2型糖尿病、肝病、惡性腫瘤及藥物中毒等可能導(dǎo)致血乳酸水平增高者。其中男46例，女22例，年齡63～92歲，平均(76±6.5)歲。Ⅰ型呼吸衰竭21例，Ⅱ型呼吸衰竭47例。

1.2 方法 記錄患者入科時(shí)未經(jīng)吸氧和治療時(shí)的動(dòng)脈血?dú)夥治?丹麥雷度ABL-5血?dú)夥治鰞x)及治療后6 h時(shí)的動(dòng)脈血?dú)夥治觥２⒂?jì)算早期(6 h)乳酸清除率=［(初始動(dòng)脈血乳酸水平-治療6 h后動(dòng)脈血乳酸水平)/初始動(dòng)脈血乳酸水平］×100%。若治療后6 h動(dòng)脈血乳酸值≥初始動(dòng)脈血乳酸水平，則早期(6 h)乳酸清除率記為0。以患者入院時(shí)為起點(diǎn)，依據(jù)其病情轉(zhuǎn)歸分為存活組和死亡組，記錄患者的一般資料，測(cè)定并計(jì)算患者入院時(shí)、治療6 h后的動(dòng)脈血乳酸值、pH值、二氧化碳分壓(PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、急性生理與慢性健康狀況(APACHEⅡ)評(píng)分、氧合指數(shù)、早期乳酸清除率，比較2組患者各項(xiàng)指標(biāo)的差異。同時(shí)以動(dòng)脈血早期乳酸清除率10%為臨界值分為高乳酸清除率組(43例)、低乳酸清除率組(25例)，分析早期乳酸清除率與預(yù)后的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，若方差非齊性資料，采用校正t檢驗(yàn);頻數(shù)的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 存活組與死亡組一般臨床特征比較 存活組49例，男32例，女17例，年齡63～89歲，平均(77±12)歲，Ⅰ型呼吸衰竭15例，Ⅱ型呼吸衰竭34例。死亡組19例，其中男14例，女5例;年齡63～86歲，平均(65±9.2)歲，Ⅰ型呼吸衰竭6例，Ⅱ型呼吸衰竭13例。2組患者性別、年齡、呼吸衰竭類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 存活組與死亡組治療前后各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較與死亡組比較，存活組治療前各項(xiàng)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與死亡組比較，治療6 h后存活組的乳酸水平、PaCO2、PaO2、氧合指數(shù)均有顯著性差異(均P＜0.05)。其中，存活組早期乳酸清除率明顯高于死亡組，且死亡組有5例治療后血清乳酸水平反而升高。2組治療前乳酸水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但2組治療后乳酸水平及早期乳酸清除率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較(±s)

表1 2組治療前后各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較(±s)

注:與存活組比較，*P＜0.05，＊＊P ＜0.01

組別 動(dòng)脈血乳酸(mmol/L)清除率(%) pH值 PaCO2(mmHg)早期乳酸PaO2(mmHg)氧合指數(shù)APACHEⅡ評(píng)分(分)存活組(n=49)19±6治療前 5.2±2.3 — 7.31±0.24 63±18 56±12 273±61 20±6治療后 1.9±1.4 33±15 7.35±0.18 36±13 85±11 360±52 18±4死亡組(n=19)治療前 5.7±3.1 — 7.29±0.21 72±17 55±14 254±48 22±7治療后 5.3±2.5＊＊ 7±4＊＊ 7.31±0.25 58±11* 61±16* 267±56＊＊

2.3 老年呼吸衰竭患者早期乳酸清除率與預(yù)后的關(guān)系 高乳酸清除率組43例，死亡2例，病死率為4.7%;低乳酸清除率組25例，死亡17例，病死率為68%;兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。死亡組高乳酸清除率2例，低乳酸清除率17例，分別與存活組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2 不同早期乳酸清除率與預(yù)后的關(guān)系(n，%)

3 討論

多項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)已進(jìn)入老年化［5］。隨著老齡人口不斷增加，呼吸衰竭發(fā)生率呈逐漸上升趨勢(shì)。老年呼吸衰竭患者基礎(chǔ)情況差，多預(yù)后不良。葡萄糖無(wú)氧酵解的產(chǎn)物為丙酮酸，在無(wú)氧條件下，丙酮酸即轉(zhuǎn)化成乳酸，因此乳酸可作為反映組織低灌注，細(xì)胞缺氧的指標(biāo)。呼吸衰竭患者合并有低氧血癥，因此均存在不同程度的組織灌注障礙和氧合障礙，葡萄糖無(wú)氧酵解增加，乳酸產(chǎn)生增加，常出現(xiàn)高乳酸血癥，且常出現(xiàn)于血流動(dòng)力學(xué)改變之前。但某些因素亦可導(dǎo)致體內(nèi)乳酸水平升高，如劇烈運(yùn)動(dòng)、服用某些藥物、肝腎功能異常、糖代謝障礙等。因此一次測(cè)出的血乳酸水平往往不能準(zhǔn)確反映機(jī)體的狀態(tài)、疾病的嚴(yán)重性及對(duì)治療的反應(yīng)。為了更加準(zhǔn)確、及時(shí)地評(píng)估機(jī)體組織細(xì)胞的灌注和氧代謝情況及患者對(duì)早期治療的反應(yīng)，眾多研究提示乳酸清除率可作為在休克、創(chuàng)傷、膿毒血癥、慢性阻塞性肺疾病等疾病過(guò)程中一個(gè)重要的評(píng)估預(yù)后的指標(biāo)［2-4，6-7］。Nguyen 等［3］的一項(xiàng)前瞻性研究以 6 h 乳酸清除率≤10%為閾值評(píng)估敗血癥與感染性休克患者住院期間的預(yù)后，提示高乳酸清除率組的病死率明顯低于低乳酸清除率組。在我們的研究中也以10%作為高乳酸清除率組和低乳酸清除率組的分界值，并經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析證實(shí)，治療6 h后存活組與死亡組比較，早期乳酸清除率、動(dòng)脈血乳酸水平、PaCO2、PaO2、氧合指數(shù)等差異均有顯著性，低乳酸清除率組病死率為68%，顯著高于高乳酸清除率組4.7%。我們分析，患者血乳酸早期得不到有效清除提示組織細(xì)胞灌注和氧合無(wú)明顯改善，呼吸衰竭進(jìn)展，最終導(dǎo)致微循環(huán)障礙使病死率升高;如果早期臨床搶救措施得當(dāng)，或能及時(shí)調(diào)整治療方案，患者組織灌注和氧合得以很快好轉(zhuǎn)恢復(fù)，組織細(xì)胞內(nèi)乳酸濃度下降，乳酸清除率升高，則病情好轉(zhuǎn)。我們的研究結(jié)果顯示存活組患者早期乳酸清除率要明顯高于死亡組，與其他危重病乳酸清除與預(yù)后的關(guān)系研究結(jié)果相吻合［3-4，6-8］。此外，血乳酸濃度監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便易行，臨床工作中可以得到很好的運(yùn)用。

由此可見(jiàn)，我們選擇早期乳酸監(jiān)測(cè)，并測(cè)定其清除率用于評(píng)估早期老年重癥肺炎的預(yù)后和判斷早期治療反應(yīng)有較高的臨床意義，并能指導(dǎo)進(jìn)一步臨床合理治療。

［1］Jones AE，Shapiro NI，Trzeciak S，et al.Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy:a randomized clinical trial［J］.JAMA，2010，303(8):739-746.

［2］Billeter A，Turina M，Seifert B，et al.Early serum procalcitonin，interleukin-6，and 24-hour lactate clearance:useful indicators of septic infections in severely traumatized patients［J］.World J Surg，2009，33(3):558-566.

［3］Nguyen HB，Rivers EP，Knoblich BP，et al.Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock［J］.Crit Care Med，2004，32(8):1637-1642.

［4］Donnino MW，Miller J，Goyal N，et al.Effective lactate clearance is associated with improved outcome in post-cardiac arrest patients［J］.Resuscitation，2007，75(2):229-234.

［5］田永勝，張陛丞，劉穎，等.老年病人氣管切開(kāi)術(shù)的特點(diǎn)［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2011，25(2):134-136.

［6］趙云峰，林勇，朱曉莉.早期乳酸清除率對(duì)呼吸衰竭患者預(yù)后判定的意義［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2010，33(3):183-187.

［7］袁志，沈浩華，張根生，等.早期乳酸清除率對(duì)重癥慢性阻塞性肺疾病患者預(yù)后的評(píng)估［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011，20(7):742-745.

［8］楊從山，邱海波，黃英姿，等.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸水平對(duì)感染性休克患者預(yù)后評(píng)價(jià)的前瞻性研究［J］.中華外科雜志，2009，47(9):685-688.