羅勇 毛曉明 張玲玲 丁波 徐小華 胡蘊(yùn)

糖尿病并發(fā)骨質(zhì)疏松(OP)是指糖尿病并發(fā)骨量減少，骨組織顯微結(jié)構(gòu)破壞，骨脆性增加，易發(fā)骨折的代謝異常綜合征，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。1型糖尿病引起骨密度(BMD)下降導(dǎo)致OP的結(jié)論較為肯定;而2型糖尿病(T2DM)患者骨量的變化可表現(xiàn)為低骨量(LBMD)、骨量正?；蛟黾樱绊懸蛩剌^復(fù)雜［1］。本研究通過(guò)對(duì)老年住院T2DM患者BMD及臨床相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)，分析老年T2DM并發(fā)OP的臨床相關(guān)影響因素，為早期診斷、預(yù)防和治療 OP提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2010年1月1日至2011年1月30日期間在我院內(nèi)分泌科住院的298例老年T2DM患者，其中男129例，女169例，年齡60～87歲，平均(69.65±6.93)歲，病程平均(8.27±6.08)年，目前均予胰島素聯(lián)合口服降糖藥控制血糖。納入標(biāo)準(zhǔn):按照1999年WHO糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)確診為T(mén)2DM，年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn):甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腎臟疾病等引起繼發(fā)性O(shè)P的疾病;長(zhǎng)期低鈣飲食、營(yíng)養(yǎng)不良或長(zhǎng)期臥床者;長(zhǎng)期應(yīng)用影響骨代謝的藥物。

1.2 研究分組 根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)新的骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法(FRAX)診斷標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)定股骨頸的BMD，測(cè)定的BMD于同性別峰值BMD相比，其BMD下降T倍標(biāo)準(zhǔn)差:OP:T值≤-2.5;LBMD:-2.5＜T值≤-1;正常骨量(NOP):-1＜T值≤1;按BMD值分為NOP組、LBMD組及OP組。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 BMD測(cè)定:美國(guó)DE Lunar公司DPX-NT骨密度測(cè)量?jī)x，利用雙能X線(xiàn)吸收法，由固定人員進(jìn)行操作;專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行病史采集，測(cè)量身高、體質(zhì)量，并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2);測(cè)定HbA1c、24 h尿 C 肽(U-CP)、尿微量白蛋白(U-Alb)、胱抑素C(Cys C)、經(jīng)皮氧分壓(Tc-PO2)及總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料以±s表示，組間比較行方差分析(ANOVA);相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析及多元線(xiàn)性逐步回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組間基本情況比較 與NOP組相比，LBMD及OP組年齡、病程顯著性升高(P＜0.05或P＜0.01);OP組BMI顯著低于NOP組(P＜0.01);OP組年齡顯著高于LBMD組，而B(niǎo)MI顯著低于LBMD組(P＜0.05或P＜0.01)。

表1 3組間基本情況比較(±s)

表1 3組間基本情況比較(±s)

注:與NOP組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;與LBMD組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

BMI NOP組(n=86)組別 BMD 年齡(歲) 病程(年)0.94±0.22 67.53±6.76 7.52±5.77 25.40±4.56 LBMD組(n=153) 0.69±0.40 69.78±6.98* 9.14±6.26* 24.73±3.52 OP組(n=59) 0.43±0.35 72.27±6.44＊＊△ 8.92±5.84* 23.25±3.29＊＊△△

2.2 3組間臨床指標(biāo)比較 3組間 TcPO2、TC、TG、HDL-C、LDL-C、HbA1c、U-Alb 比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。與NOP組相比，LBMD組、OP組UCP顯著性降低(P＜0.05或P＜0.01);OP組Cys C顯著低于NOP組(P＜0.05)。

表2 3組間臨床指標(biāo)比較(±s)

表2 3組間臨床指標(biāo)比較(±s)

注:與NOP組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01

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2.3 老年T2DM并發(fā)OP的危險(xiǎn)因素分析 Pearson相關(guān)分析顯示老年T2DM患者BMD與年齡、病程呈負(fù)相關(guān)(r=-0.250、-0.158，P＜0.01或 P ＜0.05)，與BMI、U-CP 呈正相關(guān)(r=0.178、0.371，P 均 ＜0.01)，與 Cys C、TC、TG、HDL-C、LDL-C、HbA1c、U-Alb無(wú)相關(guān)性。以BMD為因變量，年齡、病程、BMI、U-CP、HbA1c為自變量，行多元線(xiàn)性逐步回歸分析，U-CP進(jìn)入回歸方程(Y=-1.497+0.022X)。

3 討論

糖尿病并發(fā)OP屬于繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，是糖尿病在骨骼系統(tǒng)出現(xiàn)的慢性并發(fā)癥之一，易出現(xiàn)骨折，致殘和致死率均較高，并嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［2］;但是，很多OP患者，甚至已發(fā)生脆性骨折的患者并沒(méi)有得到及時(shí)的診斷、評(píng)估和治療［3］。

本研究發(fā)現(xiàn)老年T2DM患者隨著年齡老化、糖尿病病程延長(zhǎng)，胰島功能衰竭，OP風(fēng)險(xiǎn)增大，與Hamrick等［4］報(bào)道一致。C肽主要通過(guò)腎臟排泄，U-CP能較好地反映24 h體內(nèi)C肽平均水平，間接反映了胰島細(xì)胞功能。我們以U-CP作為反映胰島功能的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)OP及LBMD組U-CP比NOP組顯著性下降，與BMD呈正相關(guān)，且是OP發(fā)生的獨(dú)立影響因素。眾所周知，胰島素可通過(guò)直接和間接作用促進(jìn)骨形成，防止骨丟失。當(dāng)胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足達(dá)到一定程度，骨組織內(nèi)糖蛋白和Ⅰ型膠原合成減少，分解增多，導(dǎo)致骨基質(zhì)減少，骨礦物質(zhì)因骨基質(zhì)不足無(wú)處沉積而大量丟失。同時(shí)胰島素分泌不足可以抑制成骨細(xì)胞合成骨鈣素，使骨吸收大于骨形成引起OP發(fā)生［5］。盡早避免胰島功能衰退，早期使用外源性胰島素控制血糖，有助于預(yù)防OP發(fā)生。

超重或肥胖是骨量的保護(hù)因素，對(duì)于股骨皮質(zhì)骨骨量起正性作用，增加骨負(fù)荷，促進(jìn)骨形成;同時(shí)肥胖者多合并高胰島素血癥，使胰島素樣生長(zhǎng)因子I(IGF-I)結(jié)合球蛋白減少，致IGF-I升高，促進(jìn)骨形成。絕對(duì)或相對(duì)體質(zhì)量輕患者，OP及骨折危險(xiǎn)增加［6-8］。尋找控制老年T2DM患者BMI的切點(diǎn)，避免OP發(fā)生，值得臨床進(jìn)一步探討。

有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，T2DM患者的OP發(fā)生率與腎臟受損程度呈正相關(guān)，糖尿病腎病時(shí)可繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，骨鈣動(dòng)員增多致骨量減少，晚期造成腎1-α羥化酶活性降低，1，25(OH)2D3合成減少，鈣吸收減少，影響骨礦化過(guò)程，從而引起OP。本研究發(fā)現(xiàn)隨著B(niǎo)MD下降，U-Alb有升高趨勢(shì)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究我們?cè)黾恿薈ys C的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)與NOP組相比，OP組Cys C顯著性升高(P＜0.05)，Cys C作為早期糖尿病腎病的診斷指標(biāo)［9］，能敏感地反映腎小球?yàn)V過(guò)率的變化，可作為監(jiān)測(cè)OP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)之一。

糖尿病外周血管易出現(xiàn)狹窄或閉塞，造成微循環(huán)障礙，影響骨的血管分布，毛細(xì)血管通透性增加，周?chē)啄ぴ龊?，造成骨組織供血不足和缺氧，引起骨代謝異常，導(dǎo)致或促進(jìn)骨質(zhì)疏松的發(fā)展［10］。TcPO2作為一種無(wú)創(chuàng)的，能反映組織微循環(huán)情況的儀器，其原理是皮膚被該儀器的特殊電極加熱，促使氧氣從毛細(xì)血管中彌散出來(lái)，擴(kuò)散到皮下組織、皮膚表面，電極監(jiān)測(cè)到皮膚的氧分壓，反映出組織細(xì)胞的實(shí)際氧供應(yīng)量，可以直接反映皮膚微循環(huán)情況，間接反映大血管情況。本文利用TcPO2對(duì)3組患者進(jìn)行下肢皮膚檢查，但未得到與BMD相關(guān)性結(jié)論，我們分析:考慮TcPO2檢測(cè)時(shí)受到的影響因素較多，如:環(huán)境溫度、局部組織皮面情況(外傷、水腫、炎癥、皮膚病后繼發(fā)的皮膚增厚、毛發(fā)過(guò)多)等，此外尚需避開(kāi)大血管及骨骼突出的部位，故檢測(cè)數(shù)據(jù)本身波動(dòng)大，相信隨著技術(shù)的改進(jìn)，TcPO2能夠進(jìn)一步提高其檢測(cè)的精確度，更好地服務(wù)于臨床，為OP的預(yù)防及診療提供更多的臨床信息。

BMD檢查是目前診斷LBMD或OP的重要指標(biāo)，應(yīng)將BMD作為T(mén)2DM患者，特別是老年T2DM患者常規(guī)篩查項(xiàng)目，在有效控制血糖的同時(shí)，盡早干預(yù)OP的相關(guān)影響因素:如維持相對(duì)合理的體質(zhì)量，避免胰島功能進(jìn)一步衰竭等，從而預(yù)防LBMD或OP，防止骨折發(fā)生，有效提高老年T2DM生活質(zhì)量。

［1］馮纓纓，鐘遠(yuǎn)，金俊.老年男性2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥患者骨代謝生化指標(biāo)分析［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2011，25(6):510-512.

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