樂 琳 郭鋼花 李 哲 (鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院康復(fù)中心，河南 鄭州 450052)

目前尚無明確改善小腦性共濟(jì)失調(diào)的藥物，因此，尋找新方法對(duì)于小腦性共濟(jì)失調(diào)患者顯得尤其重要?？祻?fù)訓(xùn)練是治療小腦性共濟(jì)失調(diào)的有效手段，可提高其運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力〔1，2〕。目前，國內(nèi)平衡功能治療以Bobath和Brunnstrom技術(shù)為主，但主要用于治療偏癱患者，對(duì)于小腦性共濟(jì)失調(diào)患者還缺乏有效性。本研究旨在觀察平衡儀生物反饋訓(xùn)練法和Frenkel訓(xùn)練法對(duì)小腦性共濟(jì)失調(diào)患者的療效。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 2007年3月至2010年3月我院康復(fù)中心住院的腦血管病患者中，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查明確病灶在小腦，臨床表現(xiàn)為小腦性共濟(jì)失調(diào)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):符合中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。首次發(fā)病，病情穩(wěn)定，無明顯理解、認(rèn)知、視覺功能障礙。能在有或無輔助裝置下維持靜態(tài)站立位至少持續(xù)1 min。排除標(biāo)準(zhǔn):意識(shí)障礙、感覺性失語、有明顯智力障礙及嚴(yán)重心、肺、肝、腎等并發(fā)癥患者。將入選患者隨機(jī)分為4組，4組患者性別構(gòu)成、年齡、體重、身高、病程等均無顯著差異(P＞0.05)，見表1。

1.2 治療方法 4組均行神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，出院后隨訪。治療1組Frenkel訓(xùn)練每日兩次，每次30 min。治療2組平衡儀生物反饋訓(xùn)練每日兩次，每次30 min。治療3組Frenkel訓(xùn)練法及平衡儀生物反饋訓(xùn)練每日各1次，每次30 min。療程8 w。

表1 各組患者的一般資料(n=20，±s)

表1 各組患者的一般資料(n=20，±s)

組別 性別(n) 年齡(歲) 身高(cm) 體重(kg) 病程(d) 病變部位(n)對(duì)照組 男11/女9 58.32±12.36 167.45±9.72 62.15±8.81 57.17±26.93 左13/右7治療1組 男13/女7 57.26±12.64 164.77±11.48 62.67±7.84 55.83±25.51 左11/右9治療2組 男13/女7 57.52±13.12 165.65±8.75 63.33±10.63 56.62±32.75 左10/右10治療3組 男12/女8 58.25±12.02 167.95±8.31 61.50±8.41 58.33±20.52 左8/右12

1.3 Frenkel訓(xùn)練法〔1，2〕(1)仰臥位練習(xí):患者平躺在表面光滑的床上或墊子上，足跟能很容易地沿著床面滑動(dòng)，頭部枕起，使患者容易看到小腿與足。①雙下肢單獨(dú)沿床面滑動(dòng)依次作膝、髖部屈曲伸展、外展內(nèi)收運(yùn)動(dòng)。②雙下肢交替沿床面滑動(dòng)依次作膝、髖部屈曲伸展、外展內(nèi)收運(yùn)動(dòng)。③足跟抬離床面5 cm，雙下肢單獨(dú)作依次作膝、髖部屈曲伸展、外展內(nèi)收運(yùn)動(dòng)。④足跟抬離床面5 cm，雙下肢交替依次作膝、髖部屈曲伸展、外展內(nèi)收運(yùn)動(dòng)。⑤將足跟準(zhǔn)確置于治療師在床上或?qū)?cè)下肢指定位置。⑥聯(lián)合各種下肢運(yùn)動(dòng)，并使患者足跟隨治療師手指運(yùn)動(dòng)。(2)坐位練習(xí):①練習(xí)依次在有靠背有扶手、有靠背無扶手、無靠背無扶手的椅子上維持正確坐位姿勢(shì)。②正確坐位向各向平衡訓(xùn)練。③治療師計(jì)算僅足跟抬離地面的時(shí)間，逐漸改為練習(xí)輪流將整個(gè)足抬離地面，然后準(zhǔn)確地把足再放到地面指定位置。④用粉筆在地下劃兩個(gè)“十”字標(biāo)記，輪流使足順?biāo)鶆潯笆弊窒蚯?、后、左、右滑?dòng)。⑤按治療師的節(jié)奏，練習(xí)從不同高度椅子上起身和坐下。(3)站位練習(xí):①側(cè)走:體質(zhì)量在雙足中輪流轉(zhuǎn)移。②在35 cm寬的平行線之間向前走，將雙組分別放在平行線內(nèi)側(cè)，走10步后休息。③向前走，把每步都踏在地板上繪好的足印上，足印應(yīng)平行且離中線5 cm，進(jìn)行1/4步、1/2步、3/4步及一整步練習(xí)。④轉(zhuǎn)彎:向左右轉(zhuǎn)彎行走。(4)上肢訓(xùn)練:指鼻訓(xùn)練，拼圖訓(xùn)練，木插板訓(xùn)練，先單手，后雙手作揀物訓(xùn)練(從大到小)。

1.4 平衡儀生物反饋訓(xùn)練法 采用Tetrax平衡生物反饋訓(xùn)練系統(tǒng)，共設(shè)置有 11 種訓(xùn)練模式:Catch，Skyball，Gotcha，Speedball，Tag，Speedtrack Horizontal，Speedtrack Vertical，Maze，F(xiàn)reeze，Target，Immobolizer，每種模式訓(xùn)練目的各有不同，包括靜態(tài)平衡功能、動(dòng)態(tài)平衡功能、平衡反應(yīng)訓(xùn)練等。治療師根據(jù)患者具體情況，每次選擇2～3種訓(xùn)練模式，每種10～15 min。

1.5 療效評(píng)定 采用Berg平衡量表〔4〕(BBS)評(píng)測(cè)平衡功能。采用Barthel指數(shù)〔5〕評(píng)定表評(píng)測(cè)日常生活活動(dòng)能力。為減少試驗(yàn)誤差，每次均在患者充分休息后評(píng)定，要求周圍環(huán)境安靜、無干擾，由家屬或陪護(hù)在周圍看護(hù)，以消除患者緊張情緒。

2 結(jié)果

8 w后，治療組與對(duì)照組BBS和Barthel指數(shù)評(píng)分均有提高，治療組評(píng)分提高更明顯(P＜0.05)，治療1組與治療2組相比無顯著差異(P＞0.05)，治療3組與其他兩治療組比較有顯著差異(P＜0.05)。見表2。在整個(gè)治療過程中個(gè)研究對(duì)象無不良事件發(fā)生。

表2 各組治療前后BBS和Barthel指數(shù)評(píng)分變化(n=20，±s)

表2 各組治療前后BBS和Barthel指數(shù)評(píng)分變化(n=20，±s)

組別 治療前BBS Barthel 指數(shù)治療后BBS Barthel 指數(shù)對(duì)照組 21.83±2.79 30.25±15.31 22.67±2.07 31.17±16.56治療1組 19.50±4.09 35.00±11.40 32.64±4.081)51.67±15.701)治療2組 20.30±2.43 32.83±10.14 33.33±4.321)53.28±10.331)治療3組 19.83±2.48 30.83±13.20 44.67±1.631)2)68.33±16.331)2)

與對(duì)照組治療前相比:1)P＜0.05;與治療1、2組治療后相比:2)P＜0.05

3 討論

小腦性共濟(jì)失調(diào)是由于神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)和平衡障礙，是神經(jīng)內(nèi)科常見癥狀和體征。深感覺、前庭系統(tǒng)、小腦、大腦損傷都可發(fā)生小腦性共濟(jì)失調(diào)，其中小腦性共濟(jì)失調(diào)最常見。小腦性共濟(jì)失調(diào)患者康復(fù)的主要期望之一就是重新獲得步行能力。獨(dú)立步行需負(fù)重、邁步及平衡三要素有機(jī)結(jié)合〔6〕。因此，恢復(fù)步行能力的前提之一是平衡能力良好。人體平衡是身體處在一種姿勢(shì)或穩(wěn)定狀態(tài)下及不論處于何種位置時(shí)，當(dāng)運(yùn)動(dòng)或受到外力作用時(shí)，能自動(dòng)調(diào)整并維持姿勢(shì)〔7〕。平衡功能是人體的一項(xiàng)重要功能，日常生活中的各種動(dòng)作都依賴于有效的平衡功能〔8〕。其維持取決于正常肌張力、適當(dāng)?shù)母杏X輸入、大腦整合作用、交互神經(jīng)支配或抑制和骨骼肌系統(tǒng)多方面綜合作用〔5〕。小腦性共濟(jì)失調(diào)是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，由于運(yùn)動(dòng)或感覺傳導(dǎo)通路發(fā)生障礙，導(dǎo)致患者肌力、肌張力異常，運(yùn)動(dòng)控制障礙，最終影響平衡功能〔9，10〕。通過平衡訓(xùn)練可加強(qiáng)患者本體感覺，增強(qiáng)下肢和軀干力量，增加身體靈敏度和協(xié)調(diào)性，提高姿勢(shì)調(diào)整的反應(yīng)能力，提高轉(zhuǎn)移行走等日常生活活動(dòng)能力。Horak等〔11〕認(rèn)為人體平衡功能不是基于一個(gè)固定的平衡反射模式，而是基于靈活的、功能性運(yùn)動(dòng)技能，通過訓(xùn)練可改善這種技能，從而提高平衡控制能力。

平衡儀生物反饋訓(xùn)練系統(tǒng)提供了姿勢(shì)搖擺的動(dòng)態(tài)反饋，可提醒患者及時(shí)糾正異常姿勢(shì)，較好地提高重力在雙下肢的對(duì)稱性分布，增強(qiáng)患肢承重能力，其效果優(yōu)于常規(guī)治療〔12，13〕。本次研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。Frenkel訓(xùn)練法的基礎(chǔ)是利用代償障礙部位殘存部分的感覺系統(tǒng)，特別是利用視覺、聽覺和觸覺來隨意管理運(yùn)動(dòng)，其本質(zhì)在于集中注意力，反復(fù)正確練習(xí)，逐步形成新的運(yùn)動(dòng)環(huán)節(jié)，恢復(fù)障礙部位的各種生理功能，提高小腦性共濟(jì)失調(diào)患者平衡功能及日常生活能力〔14〕。本結(jié)果顯示，經(jīng)過聯(lián)合Frenkel訓(xùn)練和平衡儀生物反饋訓(xùn)練，患者平衡能力及日常生活活動(dòng)能力顯著提高。

1 章春園，邵國富，包仕堯，等.Frenkel訓(xùn)練法改善小腦性共濟(jì)失調(diào)患者的療效觀察〔J〕.中國臨床康復(fù)，2003;7(25):3488-9.

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7 燕鐵斌，竇祖林.實(shí)用癱瘓康復(fù)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:134-7.

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12 Shumway-Cook A，Anson D，Haller S.Postural sway biofeedback:its effect on reestablishing stance stability in hemiplegic patients〔J〕.Arch Phys Med Rehabil，1988，69:395-400.

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