姚麗文，熊暉雯，吳鶴瑾，王麗華

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海 200062)

慢性腎衰竭為一種不可治愈性疾病，腹膜透析作為一種腎臟替代治療，經(jīng)過(guò)20余年發(fā)展，在腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型、水平衡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、毒素清除充分性及其并發(fā)癥防治等方面已取得了較大進(jìn)展。目前進(jìn)行腹膜透析的患者人數(shù)在不斷地增加，由于腹膜炎已得到有效控制，營(yíng)養(yǎng)不良作為腹膜透析的常見(jiàn)和突出并發(fā)癥正受到越來(lái)越多的重視。導(dǎo)致患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的因素有攝入不足和透析過(guò)程中蛋白質(zhì)的丟失等。樊均明等［1］報(bào)道，腹透患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)53.6%，輕中度營(yíng)養(yǎng)不良占39.3%，重度營(yíng)養(yǎng)不良占14.3%，透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)直接影響其生活質(zhì)量和生存率。對(duì)缺乏全面的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、飲食習(xí)慣不合理和長(zhǎng)期患病后的抑郁狀態(tài)等均影響患者的營(yíng)養(yǎng)攝入，因此對(duì)腹透患者進(jìn)行科學(xué)的飲食干預(yù)指導(dǎo)，明確每日必需的蛋白質(zhì)量和足量的熱量等，是避免營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的有效方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2007年12月—2011年12月收治于我院腎內(nèi)科行腹膜透析置管術(shù)的患者97例，其中男55例，平均年齡(53.5 ±3.4)歲，女42 例，平均年齡(56.0±4.9)歲。原發(fā)病種:高血壓腎病42例，糖尿病腎病50例，梗阻性腎病3例，多發(fā)性骨髓瘤伴腎衰竭1例，唐氏綜合癥1例。隨機(jī)分為觀察組49例和對(duì)照組48例，兩組患者在年齡、性別和并發(fā)癥方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 腹膜透析方法 經(jīng)采用腹膜透析置管術(shù)植入雙系統(tǒng)腹膜透析管，放置于膀胱直腸窩或子宮直腸窩，保證引流通暢，經(jīng)過(guò)正規(guī)腹膜透析操作培訓(xùn)，由間歇性臥床性腹膜透析轉(zhuǎn)至持續(xù)性非臥床行腹膜透析，病情平穩(wěn)后出院，在家行持續(xù)性非臥床行腹膜透析治療。

1.2.2 護(hù)理方法 觀察組發(fā)放腹透患者食譜，規(guī)定了每日營(yíng)養(yǎng)需求量，見(jiàn)表1，此食譜營(yíng)養(yǎng)供給量根據(jù)慢性腎病營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)原則［2］。由床位護(hù)士指導(dǎo)患者落實(shí)飲食干預(yù)，主食選用以碳水化合物為主，如麥淀粉、米飯作為熱量的主要來(lái)源。蛋白質(zhì)選用雞蛋、瘦肉和牛奶等優(yōu)質(zhì)蛋白，除有高鉀血癥患者外，蔬菜、水果通常不限制，低鹽飲食，每日鈉攝入量控制在3 g。對(duì)照組行口頭宣教，常規(guī)飲食護(hù)理，兩組均每隔半月進(jìn)行電話指導(dǎo)，門(mén)診隨訪，觀察預(yù)后。

表1 腹膜透析患者每日營(yíng)養(yǎng)需求

1.2.3 觀察指標(biāo) 飲食干預(yù)前后患者血尿素氮、肌酐、總蛋白、白蛋白、血紅蛋白和體重的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料數(shù)值以表示，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腎功能狀況比較 見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較 見(jiàn)表3。

表2 兩組患者腎功能狀況比較()

表2 兩組患者腎功能狀況比較()

組別 n 尿素氮(mmol/L)肌酐(μmol/L)飲食干預(yù)前 飲食干預(yù)后觀察組 49 23.20 ±1.95 19.20 ±2.80 632.90 ±86.40 578.9飲食干預(yù)前 飲食干預(yù)后0 ±89.50對(duì)照組 48 22.80 ±2.60 24.60 ±5.80 642.20 ±76.80 645.20 ±78.30 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較()

表3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較()

組別 n 總蛋白(g/L)白蛋白(g/L)血紅蛋白(g/L)體重(kg)飲食干預(yù)前 飲食干預(yù)后觀察組 49 57.20 ±9.80 64.80 ±10.40 30.20 ±0.60 29.80 ±2.40 92.20 ±18.50107.00 ±22.40 58.30 ±4.30 62飲食干預(yù)前 飲食干預(yù)后 飲食干預(yù)前 飲食干預(yù)后 飲食干預(yù)前 飲食干預(yù)后.30 ±3.06對(duì)照組 48 55.90 ±10.6556.80 ±12.10 35.50 ±1.60 30.58 ±2.00 91.80 ±15.2093.20 ±10.50 58.65 ±0.95 59.50 ±1.09 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 飲食對(duì)腹膜透析患者的重要性 目前腎臟替代治療在不斷發(fā)展，但終末期腎病患者的病死率仍很高，在眾多影響死亡的因素中，營(yíng)養(yǎng)不良占一定比例。要讓患者了解透析疊加飲食和液體量的控制能有效延緩腎衰竭的進(jìn)展，合理有效的飲食指導(dǎo)非常重要。

3.2 飲食干預(yù)對(duì)改善腹透患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的意義 腹透患者的飲食原則為優(yōu)質(zhì)高蛋白、高熱量、維持水鈉平衡、高維生素、低鉀、高鈣和低磷飲食［3］。①熱量:腹膜透析患者必須攝取足夠的熱量以使低蛋白飲食的氮得到充分利用，減少蛋白質(zhì)分解和體內(nèi)蛋白庫(kù)的消耗，一般為 30 ～35 kcal·kg－1·d－1，我院食譜每日提供的熱量約2000 kcal，其中50%由碳水化合物提供，30%由脂肪提供，其余由飲食中其他部分提供。②優(yōu)質(zhì)蛋白:有研究顯示，透析液中丟失蛋白質(zhì)為5～15 g/d，丟失氨基酸為2～4 g/d［4］。文獻(xiàn)報(bào)道，與血液透析相比，由于腹膜透析過(guò)程中透出液蛋白的丟失，腹膜透析患者更容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良［5］。動(dòng)物蛋白的氨基酸鏈成分與人體相似，所以推薦患者食用牛奶、雞蛋白、魚(yú)和瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白，總量控制在 1.2 ～1.5 g·kg－1·d－1，動(dòng)物蛋白與植物蛋白應(yīng)保持合理比例，一般動(dòng)物蛋白占50% ～60%左右。在補(bǔ)充適量的必需氨基酸或α-酮酸的基礎(chǔ)上，則此時(shí)患者飲食中動(dòng)物蛋白與植物蛋白的比例可不加限制［6］。③高鈣低磷低鉀:患者平時(shí)應(yīng)多食用高鈣低磷的食物，同時(shí)慎用含鉀高的食物，如薺菜屬于高鈣低磷食物，可長(zhǎng)期攝入。④脂肪攝入應(yīng)提供1天中30%左右的熱量，由于腹透患者往往伴隨著高脂血癥，食譜中每日植物油總量控制在30 mL。⑤維生素及礦物質(zhì):透析過(guò)程中會(huì)大量丟失水溶性維生素及微量元素，應(yīng)注意補(bǔ)充。腹膜透析過(guò)程中的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)基本取決于患者的每日飲食攝入，而營(yíng)養(yǎng)不良極大地威脅著腹透患者的生命，因此，干預(yù)患者的日常飲食可有效避免營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的惡性變化。

3.3 主動(dòng)護(hù)理及干預(yù)有助于提高飲食干預(yù)的有效性及提高患者依從性 在積極治療的基礎(chǔ)上，我科護(hù)士每隔半月進(jìn)行電話指導(dǎo)，普及患者對(duì)腹膜透析營(yíng)養(yǎng)不良的認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)患者正確計(jì)算每日必需的熱量、蛋白質(zhì)、鈣、磷和鉀的量，幫助患者選擇合適的食物及烹調(diào)方式，嚴(yán)格參照我院營(yíng)養(yǎng)科制定的食譜，由護(hù)士指導(dǎo)患者，進(jìn)行飲食自護(hù)，并鼓勵(lì)患者積極自我管理，記錄當(dāng)日飲食及1周食譜情況，結(jié)合每日透析量及活動(dòng)量指導(dǎo)下一階段的飲食計(jì)劃。經(jīng)4年的護(hù)理觀察，觀察組患者的腎功能、總蛋白、白蛋白、血紅蛋白及體重較飲食干預(yù)前均得到改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。同時(shí)飲食干預(yù)后觀察組與對(duì)照組的腎功能、總蛋白、白蛋白、血紅蛋白及體重比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明飲食干預(yù)能明顯改善腹膜透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，延緩慢性腎衰竭腹膜透析患者的病程，對(duì)預(yù)后有積極作用。主動(dòng)護(hù)理包括電話隨訪、普及講座和小講課等形式，有助于和患者形成指導(dǎo)合作式的關(guān)系，患者依從性好，能顯著提高腹透過(guò)程中飲食干預(yù)的有效性。因此，切實(shí)做好飲食干預(yù)與管理，使患者的科學(xué)素養(yǎng)普遍提高，可以有效減少患者日常飲食的隨意行為，減緩慢性腎衰竭進(jìn)展的速度。

［1］樊均明，邢道權(quán)，甘華山，等.非透析和維持性腹膜透析治療尿毒癥的營(yíng)養(yǎng)對(duì)比研究［J］.中華腎臟病雜志，2000，16(3):190-191.

［2］焦廣宇，周春凌.慢性腎臟病循證營(yíng)養(yǎng)治療［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2011，31(3):179-180.

［3］袁偉杰，葉志斌，金惠敏.腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療學(xué)［M］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2000:347-361.

［4］邱艷紅，鞠維學(xué).腹膜透析的飲食護(hù)理和健康指導(dǎo)［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(26):228-230.

［5］Tonbul HZ，Demir M，Altintepe L，et al.Malnutrition-inflammation-atherosclerosis(MIA)syndrome components in hemodialysis and peritoneal dialysis patients ［J］.Ren Fail，2006，28(4):287-294.

［6］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:555-556.