滕蘭波 常 明 劉書馨 趙 華 (大連市中心醫(yī)院，遼寧 大連 116033)

維持性血液透析患者普遍存在活性維生素D的缺乏，而維生素D的缺乏與尿毒癥患者的多種并發(fā)癥密切相關(guān)，包括骨、礦物質(zhì)代謝異常、頑固性高血壓、免疫功能異常、心血管疾病的發(fā)病率及死亡率升高等;但維生素D缺乏對(duì)血液透析患者血紅蛋白水平的影響還不清楚。本研究探討維持性血液透析患者25羥維生素D缺乏對(duì)腎性貧血的影響。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 2009年1月至2010年12月于我科行維持性血液透析治療患者78例，年齡均≥60歲，平均65.38±2.76歲;男38例，女40例;基礎(chǔ)疾病構(gòu)成:糖尿病24例，高血壓28例，慢性腎炎17例，其他9例;透析時(shí)間均≥6個(gè)月，平均透析齡(26.03±3.65)個(gè)月;透析為每周3次，每次4 h;透析液鈣離子濃度1.5～1.75 mmol/L;均常規(guī)應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素9 000～10 000 U/w。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 近3個(gè)月有服用活性維生素D病史、近期有消化道出血或溶血病史、有反復(fù)感染病史者。

1.3 方法 根據(jù)25羥維生素D水平將患者分為三組:第1組D＜10 ng/ml 36例;第2組10～20 ng/ml 30例;第3組20～30 ng/ml 12例;記錄每組患者年齡、性別、原發(fā)病、透析齡、血紅蛋白(Hb)、血漿白蛋白(Alb)、鐵蛋白、血鈣(Ca)、血磷(P)、全段甲狀旁腺素(iPTH)、25羥維生素D、肌酐(Scr)。iPTH、25羥維生素D測(cè)定采用電化學(xué)發(fā)光法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，所有資料數(shù)據(jù)用表示，計(jì)量資料組間比較采用單因素方差分析;對(duì)部分資料進(jìn)行相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 入組患者貧血者占74.36%，其中重度貧血占20.69%;25羥維生素D缺乏達(dá)100%。平均Hb:84.28±2.61 g/L、平均 25羥維生素 D:(15.11±1.06)ng/ml、平均iPTH:(376.52±37.46)pg/ml、平均 ALB:(36.63±0.49)g/L、平均血 Ca:(2.15±0.14)mmol/L、平均血 P:(1.83±0.12)mmol/L、平均 Scr:(628.20±45.77)μmol/L、平均鐵蛋白:(200.56±22.76)ng/ml。

2.2 三組患者臨床指標(biāo)比較 隨著25羥維生素D水平的降低，Hb、鐵蛋白、Alb水平亦逐漸降低，(P ＜0.05，P ＜0.01);而iPTH、P、Scr、透析齡則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;在25羥維生素D較高的第3組，患者年齡明顯低于前2組，血Ca則高于前兩組(P＜0.05，P ＜0.01)。見表1。

表1 各組臨床指標(biāo)比較()

表1 各組臨床指標(biāo)比較()

與第1組比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與第2組比較:3)P＜0.05，4)P＜0.01

臨床指標(biāo) 1組(n=36) 2組(n=30) 3組(n=12)年齡(歲) 68.22±1.09 66.13±1.76 62.44±2.012)3)598.84±120.67 634.17±88.19 638.70±76.41透析齡(個(gè)月) 25.46±1.37 27.66±3.18 26.45±2.49血紅蛋白(g/L) 64.37±2.43 81.22±3.071) 102.37±3.402)3)鐵蛋白(ng/ml) 147.84±31.24 257.84±34.261)378.19±26.252)3)25羥維生素D(ng/ml) 6.37±1.24 13.68±0.592) 24.11±1.582)4)iPTH(pg/ml) 398.64±85.37 368.44±78.16 366.17±101.24 Alb(g/L) 32.49±0.94 35.24±0.811) 39.41±1.182)4)Ca(mmol/L) 2.02±0.21 2.10±0.07 2.28±0.162)4)P(mmol/L) 1.82±0.10 1.78±0.10 1.84±0.09 Scr(μmol/L)

2.3 患者Hb水平相關(guān)因素分析 應(yīng)用Pearson相關(guān)分析顯示，Hb水平與血25羥維生素D(r=0.397，P＜0.01)和血Alb水平均呈正相關(guān)(r=0.426，P＜0.01)。

3 討論

血清25羥維生素D是衡量機(jī)體儲(chǔ)存維生素D的指標(biāo)〔1，2〕。根據(jù)腎臟病/透析臨床實(shí)踐指南(K/DOQI)，依賴透析的患者25羥維生素D水平較沒有腎臟病的患者容易偏低，當(dāng)25羥維生素D水平＜30 ng/ml時(shí)定義為維生素D缺乏〔2〕;老年尿毒癥血透患者普遍存在維生素D水平降低。原因是:(1)老年患者因多種原因接觸日光的機(jī)會(huì)減少;(2)食欲減退導(dǎo)致飲食中攝入的自然源性維生素D減少;(3)內(nèi)源性維生素D生成減少;(4)尿毒癥毒素對(duì)25-羥化酶的抑制作用。本研究提示年齡增長(zhǎng)是維生素D缺乏的重要因素之一。

維生素D具備鈣磷調(diào)節(jié)之外的重要的病理生理作用:如抗炎、免疫調(diào)節(jié)、對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RSA)負(fù)性調(diào)節(jié)、抗增殖作用等〔3～6〕。臨床觀察證實(shí)維生素D缺乏與血透患者的生存率有關(guān)〔7〕，但血透患者維生素D缺乏對(duì)腎性貧血的影響報(bào)道甚少。本研究顯示Hb水平與25羥維生素D水平呈正相關(guān);25羥維生素D缺乏是貧血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，這與新近Patel等〔8〕學(xué)者的報(bào)道是一致的。

維持性血液透析患者發(fā)生貧血的原因很多，如促紅細(xì)胞生成素的缺乏、鐵不足、營(yíng)養(yǎng)不良、繼發(fā)性甲旁亢等;本研究雖然發(fā)現(xiàn)25羥維生素D缺乏是貧血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但其具體的發(fā)病機(jī)制到目前還不明確。曾有學(xué)者報(bào)道補(bǔ)充維生素D可有效地改善腎性貧血;并認(rèn)為與降低了高PTH水平有關(guān)〔9，10〕。但本研究中未發(fā)現(xiàn)3組患者之間存在PTH的差異，故25羥維生素D缺乏伴隨的不同程度的貧血不能用甲狀旁腺功能亢進(jìn)來解釋?？赡苓€存在其他的機(jī)制:(1)與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān):25羥維生素D水平與營(yíng)養(yǎng)攝入有關(guān)，其濃度降低間接提示機(jī)體存在營(yíng)養(yǎng)不良，25羥維生素D缺乏所致的貧血可能與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。(2)可能與維生素D的非傳統(tǒng)作用有關(guān)，如抗炎作用:微炎癥狀態(tài)是尿毒癥患者發(fā)生貧血的重要原因之一〔11〕，但維生素D是否因其抗炎作用而影響Hb水平尚需更大規(guī)模的臨床、基礎(chǔ)研究來證實(shí)。此外，維生素D可間接增加鐵在腸道的吸收而改善鐵營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)而影響貧血的程度。本研究提示維生素D缺乏對(duì)腎性貧血的影響可能與影響鐵代謝有關(guān)。

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