何偉平 (撫州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，江西 撫州 344000)

糖尿病伴有心臟自主神經(jīng)病變(DAN)臨床癥狀者5年死亡率高達(dá)50%，其中心性猝死占28%〔1〕，表現(xiàn)為持續(xù)性竇性心動(dòng)過速、無癥狀性心肌缺血和無痛性心肌梗死等。心率變異性(HRV)是監(jiān)測(cè)自主神經(jīng)病變的定量、無創(chuàng)傷、可重復(fù)指標(biāo)，反映心臟自主神經(jīng)的活性及調(diào)節(jié)功能，心電圖監(jiān)測(cè)顯示DAN的HRV常降低。本病的病機(jī)與多元醇代謝途徑激活、神經(jīng)損傷及高血脂導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷有關(guān)。老年糖尿病多合并高脂血癥，高脂血癥者HRV各時(shí)域指標(biāo)降低，同時(shí)降脂治療能明顯改善各項(xiàng)HRV指標(biāo)〔2〕。本文觀察參芎葡萄糖注射液、甲鈷胺、普伐他汀聯(lián)合治療DAN的臨床療效及對(duì)HRV的影響，并探討其作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 88例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的DAN患者均為我院2009年2月至2011年12月收治，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組44例和對(duì)照組44例，觀察組中男21例，女23例，1型糖尿病10例，2型糖尿病34例，年齡45～75〔平均(60.5±7.8)〕歲，體重指數(shù)為(24.8±3.6)kg/m2，DAN病程為(16±10)個(gè)月，對(duì)照組男23例，女21例，1型糖尿病12例，2型糖尿病32例，年齡45～75〔平均(62.2±6.5)〕歲，體重指數(shù)(24.5±3.3)kg/m2，DAN病程為(16±8)個(gè)月，兩組患者一般資料差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合WHO1999年糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn);②HRV檢查中有一項(xiàng)以上異常;③無高血壓及腦血管意外史;④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①感染、腫瘤、結(jié)締組織病、心肌炎、心肌病、風(fēng)心病及肝腎疾患;②近期服用其他降脂藥、非甾體類消炎藥、β-受體阻滯劑、抗膽堿能藥及其他影響自主神經(jīng)功能藥物;③近3個(gè)月內(nèi)有糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥;④糖尿病腎病。

1.3 治療方法 對(duì)照組口服甲鈷胺(衛(wèi)材藥業(yè)有限公司，產(chǎn)品批號(hào)070510A)500 μg，3次/d，口服普伐他汀(日本三共制藥株式會(huì)社生產(chǎn)，批號(hào):0812005)20 mg/次，1次/d，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，再靜脈滴注參芎葡萄糖注射液，100 ml/次，1次/d，兩組均治療8 w。

1.4 觀察指標(biāo)與療效標(biāo)準(zhǔn) 治療前后使用24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)兩組患者HRV指標(biāo)的變化情況，時(shí)域指標(biāo)包括:①24 h全部正常竇性心搏間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN);②每5 min竇性心搏間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值(SDNN5);③每5 min竇性心搏間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN);④相鄰竇性心搏間期差值的方根(RMSSD);⑤24 h紀(jì)錄竇性心搏間期差值大于50 ms的百分比(PNN50)。頻域指標(biāo)包括:①低頻功率(LF);②高頻功率(HF);③LF/HF比值。觀察心慌、胸悶、胸痛及水腫等癥狀改善情況，參照文獻(xiàn)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行兩組臨床療效評(píng)價(jià)，分為顯效、好轉(zhuǎn)、無效，總有效率=顯效+好轉(zhuǎn)，記錄實(shí)驗(yàn)過程中不良反應(yīng)情況〔3〕。

1.5 統(tǒng)計(jì)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用率表示，計(jì)量資料用表示，分別進(jìn)行t和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組的總有效率明顯高于對(duì)照組(χ2=7.614，P ＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n)

2.2 兩組HRV指標(biāo)比較 觀察組、對(duì)照組治療后HRV指標(biāo)時(shí)域指標(biāo)(SDNN、SDNN5、SDANN、RMSSD、PNN50)、頻域指標(biāo)(LF、HF、LF/HF)均較治療前明顯升高(均 P＜0.01或 P＜0.05);治療后，觀察組 HRV指標(biāo)時(shí)域指標(biāo)(SDNN、SDNN5、SDANN、RMSSD、PNN50)、頻域指標(biāo)(LF、HF、LF/HF)均較對(duì)照組明顯升高(均P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者HRV指標(biāo)比較(，n=44)

表2 兩組患者HRV指標(biāo)比較(，n=44)

與治療前比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與對(duì)照組比較:3)P＜0.05

治療后SDNN(ms) 80.6±7.2 128.3±19.22)3) 79.9±8.2 103.4±13.51)指標(biāo) 觀察組治療前 治療后對(duì)照組治療前SDNN5(ms) 36.3±8.8 50.6±12.82)3) 36.6±8.6 41.8±10.41)SDANN(ms) 76.8±12.2 123.6±18.52)3)77.2±11.8 90.5±12.91)RMSSD(ms) 23.2±11.2 56.3±17.62)3) 23.8±11.6 33.6±12.41)PNN50(%) 4.6±3.1 9.4±4.42)3) 4.5±3.3 6.5±3.81)LF(Hz) 128.5±66.7 192.8±79.32)3)128.3±63.8 158.4±72.61)HF(Hz) 130.4±72.7 182.6±83.62)3)130.8±71.6 153.8±75.51)LF/HF 0.96±0.85 1.68±1.052)3) 0.98±0.91 1.26±1.051)

3 討論

約20%～40%的DAN主要以心血管自主神經(jīng)病變?yōu)橹鳌Ｌ悄虿』颊叽x異常(脂類代謝紊亂和胰島素抵抗)，可引起血管功能障礙，血管病變，血液呈高灌注狀態(tài)，大分子蛋白經(jīng)微血管外流，沉積于血管壁，使血管基底膜上的膠原蛋白糖基化，神經(jīng)滋養(yǎng)血管和小動(dòng)脈管壁增厚，管腔變窄，血小板聚集，血栓形成，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織缺血，引起病變神經(jīng)束、神經(jīng)纖維缺血缺氧，出現(xiàn)自主神經(jīng)病變。HRV是反映自主神經(jīng)(交感-副交感神經(jīng))活動(dòng)的平衡狀態(tài)的公認(rèn)、準(zhǔn)確、敏感指標(biāo)，LF反映交感神經(jīng)活動(dòng)，HF反映迷走神經(jīng)興奮，RMSDD、PNN50反映迷走神經(jīng)的張力，SDANN反映交感神經(jīng)張力，DAN患者時(shí)域參數(shù)和頻域指標(biāo)均低于正常人群〔4〕。DAN早期診斷與治療對(duì)于改善患者預(yù)后、防止惡性心血管事件的發(fā)生具有重要意義。

甲鈷胺(彌可保)為維生素B12的衍生物，易進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，參與細(xì)胞內(nèi)核酸、蛋白、卵磷脂的代謝，刺激神經(jīng)組織的再生，達(dá)到修復(fù)受損的神經(jīng)組織，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞病理變化的復(fù)常，改善DPN癥狀，增加神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善糖尿病周圍神經(jīng)病變的癥狀，但單獨(dú)使用效果不是非常理想〔5〕。立普妥是最新一類組織選擇性β羥甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG-COA)還原酶抑制降脂藥，加速肝臟對(duì)極低密度脂蛋白和低密度脂蛋白的分解，降低極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白及血漿總膽固醇水平，相同劑量下阿托伐他汀的降脂作用最強(qiáng)〔6〕。參芎葡萄糖注射液的有效成分為鹽酸川芎嗪和丹參素，丹參素能夠降低全血血脂水平，降低血管中血液黏稠度，對(duì)抗心肌缺氧時(shí)脂質(zhì)過氧化損傷，保護(hù)細(xì)胞膜〔7〕，川芎嗪具有降低冠脈阻力、增加冠脈流量作用，被廣泛地用來治療心肌缺血和冠心病，且具有一定的療效。本文結(jié)果表明參芎葡萄糖注射液、甲鈷胺、普伐他汀聯(lián)合治療具有協(xié)同修復(fù)受損神經(jīng)、調(diào)節(jié)血脂、改善患者血液流變學(xué)的作用，不同作用機(jī)制聯(lián)合提高臨床療效，協(xié)同改善患者HRV，是治療DAN的理想方法。

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