吳秀英 李建中 郭建政 候?qū)氃?(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215000)

糖尿病(DM)與心血管疾病發(fā)病機(jī)制相通〔1，2〕，作為冠心病(CHD)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，合并CHD的DM患者死亡率可占DM患者的70%以上〔3〕。因此，探討2型糖尿病(T2DM)并發(fā)CHD的危險(xiǎn)因素對(duì)本病的防治有重要的臨床價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2011年1～12月在我院診治的T2DM患者84例，隨機(jī)分為T2DM合并CHD組(CHD組)41例和單純DM組(非CHD組)43例。均符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)關(guān)于DM的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)〔3〕;CHD診斷依照WHO《缺血性心臟病的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)》〔4〕。全部病例均經(jīng)心電圖、心臟彩超和冠狀動(dòng)脈造影明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn):①1型糖尿病;②T2DM合并嚴(yán)重并發(fā)癥;③繼發(fā)性糖尿病;④肝腎功能損傷;⑤急性感染期;⑥3個(gè)月內(nèi)接受激素治療;⑦腫瘤;⑧自身免疫性或血液系統(tǒng)疾病;⑨腦血管意外或手術(shù)患者。

CHD組男23例，女18例;平均年齡(60.47±9.68)歲;非CHD組男27例，女16例;平均年齡(51.20±7.29)歲。與非CHD組相比，CHD組患者年齡較大(P＜0.05)，高血壓比例較高(P＜0.01)，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)較高(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組一般資料比較()

表1 兩組一般資料比較()

組別 n 男/女(n) 吸煙(n) 年齡(歲) 高血壓(n) 肥胖(n) BMI(kg/m2) 糖尿病病程(年)5.70非CHD組 43 16/27 18 51.20±7.29 24 12 20.06±5.60 9.51±5.41 t/χ2 值 4.744 1.171 1.665 14.758 13.449 1.668 1.664 P值CHD組 41 25/16 22 60.47±9.68 38 22 23.81±9.03 10.07±0.029 0.279 0.001 0.000 1 0.000 2 0.012 0.322

1.2 方法 回顧性分析84例DM患者的病歷資料，分別記錄性別、年齡、身高、體質(zhì)量、高血壓史等。BMI=個(gè)體的體質(zhì)量(kg)/身高(m)的平方(kg/m2)，BMI≥25.0 kg/m2定義為超重。高血壓的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用2005年中國高血壓防治指南推薦標(biāo)準(zhǔn)〔5〕。腰圍(WC):男性≥90 cm，女性≥80 cm為肥胖。吸煙史為每天吸煙≥1支，連續(xù)吸煙1年以上。

所有患者空腹12 h后采集清晨空腹靜脈血，葡萄糖氧化酶法檢測(cè)空腹血糖(FPG)、早餐后2 h血糖(PBG);糖化血紅蛋白(HbAlc)測(cè)定用放射免疫法;全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、尿酸(UA)等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

CHD 組患者較非 CHD 組 FPG、PBG、HbA1c、TG、TC、LDL-C及UA均升高(P＜0.01);而HDL-C水平則明顯低于非CHD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表2，表3。

表2 兩組血脂水平比較(，mmol/L)

表2 兩組血脂水平比較(，mmol/L)

41 6.12±1.24 2.65±1.28 0.86±0.32 3.44±0.64非CHD組43 4.95±1.05 1.78±1.10 1.14±0.40 2.91±0.69 t/z值 4.658 3.330 －3.492 3.069 P值TC TG HDL-C LDL-C CHD組組別 n 0.001 0.006 0.000 4 0.000 2

表3 兩組FPG、PBG、HbA1c、UA水平比較()

表3 兩組FPG、PBG、HbA1c、UA水平比較()

組別 n FPG(mmol/L)PBG(mmol/L)HbA1c(%)UA(μmol/L)12非CHD組43 4.78±0.49 5.70±0.92 6.35±1.34 250.00±62.29 t/z值 2.464 8.059 8.696 2.544 P值CHD組 41 5.57±2.02 9.69±3.11 9.56±1.97 291.27±85.0.008 0.001 0.001 0.006

3 討論

DM是一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，主要由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引發(fā)，并發(fā)癥多見，并可損傷多個(gè)靶器官，其中約70%的患者由于合并心腦血管并發(fā)癥而死亡。DM已成為CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，DM合并CHD的發(fā)病率可達(dá)非DM患者的2～4倍〔3〕。本研究也提示高血糖及胰島素抵抗(IR)是T2DM合并CHD的危險(xiǎn)因素之一。

持續(xù)升高的血糖刺激并誘發(fā)靶器官的大血管和微血管病變，并可致動(dòng)脈粥樣硬化，是CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，機(jī)制涉及以下幾個(gè)方面〔6〕:①血糖濃度上升刺激冠狀動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞過度增殖。②高血糖產(chǎn)生促糖基化反應(yīng)，誘使冠狀動(dòng)脈及心肌細(xì)胞微血管壁膠原蛋白糖基化增強(qiáng)，大量的糖基化終產(chǎn)物與受體結(jié)合，刺激下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路蛋白表達(dá)改變，誘發(fā)炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激，進(jìn)而引起內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、基質(zhì)增生、平滑肌細(xì)胞增殖，加速動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展。③內(nèi)皮細(xì)胞功能發(fā)生變化可致血小板功能受損。④高血糖可誘發(fā)纖溶酶原系統(tǒng)的激活，增強(qiáng)血液凝固功能，導(dǎo)致血栓形成。⑤氧化應(yīng)激可產(chǎn)生過多自由基，進(jìn)而損傷心肌及血管內(nèi)皮細(xì)胞。⑥HbAlc損傷紅細(xì)胞可造成微循環(huán)淤滯，紅細(xì)胞攜氧能力減弱，誘發(fā)組織缺氧;同時(shí)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生。

高血糖與肥胖、高血壓、血脂紊亂等互相影響，形成惡性循環(huán)，成為CHD的危險(xiǎn)因素，IR作為其中心環(huán)節(jié)，可誘發(fā)一系列的糖、脂代謝障礙，同時(shí)引起高血壓、內(nèi)皮功能損傷及纖溶系統(tǒng)功能異常，均可成為CHD的危險(xiǎn)因素。其機(jī)制有〔7〕:①IR與高血壓互為因果;②IR參與激活脂肪組織的激素敏感性脂肪酶活性，釋放自由脂肪酸，引起脂代謝紊亂，后者是CHD發(fā)病的高危因素之一。

流行病學(xué)調(diào)查表明，血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化的首要致病因素〔8〕，可導(dǎo)致組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)和代謝障礙，損傷冠狀動(dòng)脈，成為T2DM合并CHD的主要原因之一。高胰島素血癥促進(jìn)肝臟合成極低密度脂蛋白(VLDL)，IR引起VLDL的清除率下降，兩者的協(xié)同作用導(dǎo)致了T2DM高TG、LDL和低HDL的血脂紊亂特點(diǎn)。氧化修飾的LDL則對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞具有顯著的細(xì)胞毒性;糖基化的LDL通過損傷受體引起代謝下降，同時(shí)被巨噬細(xì)胞優(yōu)先吞噬降解形成泡沫細(xì)胞，成為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的始動(dòng)因素;而高TG血癥是CHD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。國內(nèi)研究顯示，在排除年齡、血糖水平等指標(biāo)干擾的前提下，TG增高與DM大血管病變呈正相關(guān)〔9〕。本研究中T2DM合并CHD組血脂異常(TG、LDL-C水平增高)明顯高于非糖尿病組患者，表明T2DM合并CHD存在嚴(yán)重的脂代謝異常，與文獻(xiàn)報(bào)道一致〔10〕;且T2DM合并CHD發(fā)生的代謝異常更加惡化脂代謝，過高的脂質(zhì)加重血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害，使膠原暴露，從而引起血小板活化，致高凝狀態(tài)和血栓形成。

本文結(jié)果同時(shí)發(fā)現(xiàn)，DM合并CHD組BMI、高血壓發(fā)病率均較非CHD組高，說明肥胖及高血壓與DM合并CHD有正相關(guān)性。DM患者血糖上升，損傷內(nèi)皮功能，對(duì)血管產(chǎn)生損害;其糖基化終產(chǎn)物對(duì)一氧化氮(NO)的消耗可影響血管擴(kuò)張，造成血管張力改變，一方面引起血壓升高，另一方面上述因素對(duì)大血管與微血管的刺激可加重心、腦、腎等靶器官的損傷，促進(jìn)視網(wǎng)膜病變的發(fā)生、發(fā)展;另外，胰島素促進(jìn)遠(yuǎn)端小管鈉、水重吸收，使血容量增加，興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)，收縮外周血管，進(jìn)一步加重高血壓，增加CHD的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，必須積極防治糖尿病、控制有關(guān)心血管病危險(xiǎn)因素，采取綜合治療措施，如嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓、體質(zhì)量、戒煙，減輕動(dòng)脈粥樣硬化病變程度，加強(qiáng)冠心病的預(yù)防，以進(jìn)一步提高生存率和改善CHD的預(yù)后。

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