張君偉 齊磊 李寶堂

超敏C反應(yīng)蛋白及D-二聚體在老年股骨頸骨折中的應(yīng)用

張君偉 齊磊 李寶堂

目的 探討超敏C反應(yīng)蛋白及D-二聚體測定在老年股骨頸骨折患者中的臨床意義。方法 選擇老年股骨頸骨折患者86例為實(shí)驗(yàn)對象，對超敏C反應(yīng)蛋白及D-二聚體聯(lián)合測定。數(shù)據(jù)均經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果 超敏C反應(yīng)蛋白及D-二聚體水平在伴有感染或者靜脈血栓患者中明顯升高。結(jié)論超敏C反應(yīng)蛋白及D-二聚體是老年股骨頸骨折患者并發(fā)感染及靜脈血栓的高度敏感指標(biāo)，對減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，改善患者預(yù)后促進(jìn)康復(fù)有顯著臨床意義。

超敏C反應(yīng)蛋白；D-二聚體；老年股骨頸骨折

股骨頸骨折，多見老年人，由以60～80歲者為最多。因老年人骨質(zhì)疏松，股骨頸脆弱，輕微跌倒即可發(fā)生骨折［1］。該部位血運(yùn)較差，若骨折處理不及時(shí)、不適當(dāng)，都會(huì)導(dǎo)致骨折不愈合或并發(fā)股骨頭缺血性壞死，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重地影響老年人的生活。隨著社會(huì)人口的老齡化和交通、建筑業(yè)的發(fā)展，股骨頸骨折的發(fā)病率逐年上升。因股骨頸解剖關(guān)系的特殊性，骨折發(fā)生后，股骨頭的髓內(nèi)血流灌注遭到損害，同時(shí)隨著關(guān)節(jié)內(nèi)壓的增高，關(guān)節(jié)囊血供亦遭到不同程度的破壞，骨折不愈合和股骨頭壞死依然是股骨頸骨折治療中需要解決的主要難題［2］。老年患者多存在感染、褥瘡等諸多并發(fā)癥甚至死亡的危險(xiǎn)，有學(xué)者更將股骨頸骨折稱為老年人的最后一次人生劫難。故對年齡較大的股骨頸骨折患者，為防骨折不愈合或并發(fā)股骨頭缺血性壞死，可行股骨頭或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)［3］。但經(jīng)過長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)老年股骨頸骨折患者易并發(fā)感染及靜脈血栓，治療不及時(shí)可造成不同程度的并發(fā)癥及后遺癥。通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)超敏C反應(yīng)蛋白及D-二聚體是老年股骨頸骨折患者并發(fā)感染及靜脈血栓的高度敏感指標(biāo)，對減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后有顯著臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇了慶陽市西峰區(qū)人民醫(yī)院2008年6月～2011年9月收治的通過影像、生化等方法確定符合納入標(biāo)準(zhǔn)的86例研究對象，并排除其他代謝性骨病、無甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、性腺及慢性肝腎疾病患者為研究對象的老年股骨頸骨折86例患者，應(yīng)用統(tǒng)一的檢驗(yàn)方法及標(biāo)準(zhǔn)，對超敏C反應(yīng)蛋白及D-二聚體進(jìn)行測定，對并發(fā)感染及未發(fā)感染、并發(fā)DVT及未發(fā)DVT患者進(jìn)行對比，數(shù)據(jù)均經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果發(fā)現(xiàn)并發(fā)感染、并發(fā)DVT組的超敏C反應(yīng)蛋白及D-二聚體水平均明顯升高，提示上述兩個(gè)指標(biāo)是老年股骨頸骨折患者并發(fā)感染及靜脈血栓的高度敏感指標(biāo)，對減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后有顯著臨床意義。

1.2 檢測指標(biāo)

1.2.1 超敏C反應(yīng)蛋白測定 采用免疫疫比濁法［4］，東京10241全自動(dòng)生化分析儀，試劑由北京九強(qiáng)公司提供。嚴(yán)格按操作規(guī)程測定。正常值范圍0mg／L～8m g／L。

1.2.2 D-二聚體測定 采用乳膠免疫法。意大利IJ公司全自動(dòng)血凝儀ACL9000及配套的增強(qiáng)型乳膠免疫分析D-二聚體定量檢測試劑盒。于術(shù)前、術(shù)后第3天及術(shù)后第7天用美國BD公司生產(chǎn)的凝血檢測專用真空采血管采清晨空腹靜脈血，嚴(yán)格按操作規(guī)程，用全自動(dòng)血凝儀ACL9000及配套試劑盒定量檢測D-二聚體［5］。參考值：小于0.075微克／毫升(μg/m L)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS10.0軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，計(jì)量資料采用P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組入院后不同時(shí)間hs-CRP水平比較（，m g/L）

表1 兩組入院后不同時(shí)間hs-CRP水平比較（，m g/L）

注：與第1天相比，aP＜0.05；與并發(fā)感染組相比，bP＜0.05。

組別 n 第1天 第3天 第5天并發(fā)感染組 36 6.11±1.78 14.20±6.31a17.22±10.82a未并發(fā)感染組 50 3.67±0.85b6.23±1.22b7.25±2.16b

2.2 試驗(yàn)組入院后不同時(shí)間DD水平比較（，ug/m L）

2.2 試驗(yàn)組入院后不同時(shí)間DD水平比較（，ug/m L）

注：并發(fā)DVT組第1天、第7天及第15天血漿DD檢測有顯著差異（P＜0.05），呈進(jìn)行性增高。未并發(fā)DVT組第1、第7及第15天血漿DD檢測無顯著差異（P＞0.05）。而并發(fā)DVT組與未并發(fā)DVT組間比較：第1天血漿DD檢測無顯著差異（P＞0.05）；第7天血漿DD檢測有顯著差異（P＜0.05）；第15天血漿DD檢測有顯著差異（P＜0.01）。

組 別 n 第1天 第7天 第15天并發(fā)DVT組 12 0.38±0.14 0.53±0.22 2.05±0.97未并發(fā)DVT組 74 0.34±0.11 0.38±0.13 0.37±0.10

2 結(jié)果

2.1 入院后不同時(shí)間hs-CRP水平比較 并發(fā)感染組第1、第3及第5天hs-CRP檢測有顯著差異（P＜0.05），呈進(jìn)行性增高。未并發(fā)感染組第1、第3及第5天h s-CRP檢測無顯著差異（P＞0.05）。而并發(fā)感染組與未并發(fā)感染組間比較：第1天、第3天、第5天hs-CRP檢測有顯著差異（P＜0.05）。見表1。

3 討論

隨著社會(huì)向老齡化發(fā)展，老年股骨頸骨折發(fā)病率增多。老年股骨頸骨折是老年人最常見的骨折之一，其發(fā)病率約為10%，占股骨近端骨折的53%以上［6］。造成老年人發(fā)生骨折有兩個(gè)基本因素，內(nèi)因骨強(qiáng)度下降，多由于骨質(zhì)疏松；雙量子骨密度儀證實(shí)股骨頸部張力骨小梁變細(xì)，數(shù)量減少甚至消失，最后壓力骨小梁數(shù)目也減少，加之股骨頸上區(qū)滋養(yǎng)血管孔密布，均可使股骨頸生物力學(xué)結(jié)構(gòu)削弱，使股骨頸脆弱［7］。另外，因老年人髖周肌群蛻變，反應(yīng)遲鈍，不能有效地抵消髖部有害應(yīng)力，加之髖部受到應(yīng)力較大，局部應(yīng)力復(fù)雜多變，因此不需要多大的暴力，甚至在無明顯創(chuàng)傷的情況下都可以發(fā)生骨折。其移位骨折難以獲得滿意的復(fù)位和固定，易發(fā)生不愈合，常出現(xiàn)股骨頭缺血壞死，發(fā)生嚴(yán)重的全身并發(fā)癥［8］。由于骨折部位及移位程度的不同，治療方法也有不同。合理地選擇治療方法，是提高治療優(yōu)良率的關(guān)鍵。股骨頸骨折保守治療者，僅25%可恢復(fù)功能，而手術(shù)治療者，80%以上功能恢復(fù)滿意［9］。

老年人心肺功能差，難以耐受較大的手術(shù)，臥床時(shí)間長、并發(fā)癥多，容易出現(xiàn)泌尿感染，肺炎及壓瘡，血栓性靜脈炎等疾病，嚴(yán)重者可危及生命，保守治療因骨折不容易固定，骨不愈合和畸形愈合較多見，無論何種類型股骨頸骨折，在沒有絕對禁忌證的前提下，力爭外科手術(shù)治療是良好選擇。老年人由于血液凝固活性增高，靜脈壁纖維蛋白活性降低，靜脈擴(kuò)張而容易發(fā)生下肢血流淤滯。下肢骨折后臥床、患肢制動(dòng)及骨折固定等均可使下肢靜脈回流更加滯緩，DVT形成的機(jī)會(huì)增加。深靜脈血栓是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為40%～70%，其首發(fā)癥狀是肺栓塞，也是髖關(guān)節(jié)置換最常見的致死原因。有研究證明，約有5% DVT發(fā)生于手術(shù)后第l天，3%發(fā)生于術(shù)后第2天［10］，故術(shù)后早期的病情觀察十分重要。因此，老年患者股骨頸骨折后感染和靜脈血栓的預(yù)防尤顯重要。通過對超敏C反應(yīng)蛋白和D-二聚體和老年股骨頸骨折的相關(guān)性研究，我們發(fā)現(xiàn)超敏C反應(yīng)蛋白和D-二聚體是預(yù)測和監(jiān)測感染、靜脈血栓及預(yù)后的特異性指標(biāo)，具有積極的臨床指導(dǎo)意義。機(jī)制可能是：⑴hs-CRP屬于急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，因能與肺炎球菌莢膜的C多糖物質(zhì)發(fā)生沉淀反應(yīng)而得名［11］。是由5個(gè)相同的亞基以非共價(jià)結(jié)合組成，各亞基呈球體形，相互形成一環(huán)狀五聚體。它主要在白介素-6介導(dǎo)下由肝細(xì)胞產(chǎn)生。在組織感染或炎癥刺激時(shí)，白細(xì)胞釋放的內(nèi)源性遞質(zhì)可刺激肝細(xì)胞加速合成，使血清中的這種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白濃度增高，機(jī)體康復(fù)后，又迅速（6-10天）恢復(fù)正常［12］。它又是機(jī)體防御系統(tǒng)中的一員，能與血小板活化因子結(jié)合控制炎癥反應(yīng)過程；可通過激活補(bǔ)體經(jīng)典途徑，激活補(bǔ)體，殺死病原體；能通過特異性受體來調(diào)理、增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞對病原體的清除；還能抑制中性粒細(xì)胞遷移和活化，防止發(fā)生過敏反應(yīng)［13］。當(dāng)CRP水平低于常規(guī)CRP檢測的范圍時(shí)，就需要更加靈敏的方法來檢測，否則這部分患者所測出的CRP值并不能準(zhǔn)確而真實(shí)地反映病情，因此誕生了“超敏C反應(yīng)蛋白（high sensitive C Reactive Protein，hs-CRP）”，即用較敏感的方法檢測出血清中較低濃度的CRP，可以特異性反應(yīng)早期機(jī)體的感染狀況［14］。⑵D-二聚體(D-Dim er DD)是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，是繼發(fā)性纖溶的分子標(biāo)志物。一些與凝血、血栓有關(guān)的疾病，如深靜脈血栓形成、肺栓塞等，均會(huì)使血漿D二聚體水平升高［15］。D-二聚體測定是診斷活動(dòng)性纖溶較好的指標(biāo)，對血栓形成性疾病如彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、深靜脈血栓(DVT)形成、腦血管疾病、肺栓塞、肝臟疾病、惡性腫瘤、外科手術(shù)后、急性心梗等疾病均有重要的診斷價(jià)值，深靜脈血栓形成單憑臨床癥狀不能完全確診，必須依賴靜脈造影術(shù)。下肢DVT的診斷性靜脈造影是公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)診斷方法，但該方法具有一定的創(chuàng)傷性，應(yīng)用受到一定限制。近些年來，彩色多普勒超聲逐漸成為一種診斷DVT的可靠方法，它具有無創(chuàng)和可重復(fù)檢查的優(yōu)點(diǎn)，但彩色多普勒超聲無法預(yù)測DVT的發(fā)生。一旦骨折患者術(shù)后發(fā)生血栓性疾病，將導(dǎo)致其住院時(shí)間延長并增加治療費(fèi)用，嚴(yán)重者可危及生命。如何預(yù)測骨折患者術(shù)后血栓性疾病的發(fā)生，仍是目前骨科臨床需要解決的問題［16］。因此，有效的篩查試驗(yàn)顯得尤為重要。臨床實(shí)踐證明D-二聚體檢測是DVT篩查的有效手段［17］。靜脈造影確診為DVT的病人D-二聚體水平均升高。所以臨床上懷疑為下肢靜脈血栓形成時(shí)如果血漿D-二聚體測定結(jié)果正常，可完全排除DIV的診斷，從而避免了做靜脈造影檢查給病人帶來的痛苦和危險(xiǎn)［18］。通過研究我們發(fā)現(xiàn)老年股骨頸骨折患者的超敏C反應(yīng)蛋白及D-二聚體水平顯著高于對照組，而且并發(fā)感染和靜脈血栓患者超敏C反應(yīng)蛋白及D-二聚體水平明顯高于無并發(fā)癥者，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，我們在科學(xué)選擇老年股骨頸骨折患者的治療方法，加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理的同時(shí)，應(yīng)該盡早、動(dòng)態(tài)檢測患者的超敏C反應(yīng)蛋白及D-二聚體水平，減少并發(fā)感染和靜脈血栓，保護(hù)患者的利益，提高患者的生活質(zhì)量，最大程度防止致畸致殘。

［1］ 鄭進(jìn)．老年股骨頸骨折的治療［J］．青海醫(yī)藥雜志，2010，40⑽：21-22.

［2］ 張紅梅．老年股骨頸骨折患者的并發(fā)癥預(yù)防及其護(hù)理措施探討［J］．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(13)： 125-126.

［3］ 薛錦林，朱文峰．老年股骨頸骨折治療方法選擇的探討［J］．中國老年保健醫(yī)學(xué)，2010，8⑹： 11-12.

［4］ 趙碩生．免疫比濁法D二聚體測定在全自動(dòng)生化分析儀上的使用［J］．檢測醫(yī)學(xué)，2007，22⑸： 611-612.

［5］ 夏汛生，唐寧，張碧玉，等．D二聚體兩種定量檢測方法的評(píng)估［J］.血栓與止血學(xué)，2007，13⑵： 82-85.

［6］ 劉亞輝，齊偉正．老年股骨粗隆間骨折的護(hù)理［J］．護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，6(17)： 43-45.

［7］ 杜娟．老年股骨頸骨折患者的護(hù)理［J］．中華現(xiàn)代臨床護(hù)理學(xué)雜志，2010，5⑸： 280-282.

［8］ 李寶芹．老年股骨頸骨折術(shù)前及術(shù)后護(hù)理體會(huì)［J］．工企醫(yī)刊，2010，23⑶： 55-56.

［9］ 楊贊禮，黃武斌，鄭寧．老年股骨頸骨折合并糖尿病圍手術(shù)期治療［J］．醫(yī)學(xué)信息，2010⑺：1806-1807.

［10］ 吳麗嬌，吳稚明，徐嫣．老年股骨頸骨折并發(fā)深靜脈血栓形成的預(yù)防及護(hù)理［J］．廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，28⑸： 586-587.

［11］ 陳積黨．超敏C反應(yīng)蛋白對慢性心力衰竭患者預(yù)后的臨床意義［J］．浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，15⑵： 87-89.

［12］ 何玉霞，高潔．超敏C反應(yīng)蛋白與代謝綜合征關(guān)系探討［J］．中華臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志，2007，6⑵： 158-159.

［13］ 王茸，肖曉潔．超敏C反應(yīng)蛋白的變化在冠心病患者中的臨床意義 ［J］．中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志，2008，5⑸： 432-433.

［14］ 覃文周．超敏C反應(yīng)蛋白與新生兒感染的關(guān)系研究［J］．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31(13)： 2040-2041.

［15］ 張玥，張正光，孫蓮慶．D二聚體在急性期下肢深靜脈血栓形成中的變化規(guī)律［J］．血栓與止血學(xué)，2005，11⑹： 273-274.

［16］ 王帥，賈瑛．采用血漿D二聚體濃度測定篩查靜脈血栓［J］．血栓與止血學(xué)中華實(shí)用中西醫(yī)雜志，2005⑵:190.

［17］ 羅燕飛，林燕珍，李廣華，等．探索血漿D-二聚體在高血壓性腦出血急性期中的變化［J］．中山大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，30(38)：163-166.

［18］ 陳電容．血漿D二聚體、組織因子及內(nèi)皮素對血栓性腦梗死患者的影響［J］．江西醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，2005，23⑹：559-560.

O bjective To investigate the clinical signi fi cance of the high-sensitivity C-reactive protein and D-dimer in elderly patients with femoral neck fractures.Methods We selected 86 patients of femoral neck fractures as the experimental subjects. hHigh-sensitivity C-reactive protein and the D-dimer combined determ ination. Data are the statistics processing. Results High-sensitivity C-reactive protein and the D-dimer level w ith infection in patients w ith venous thrombosis or increased significantly. Conclusion High-sensitivity C-reactive protein and the D-dimer elderly patients w ith fracture of the femoral neck intercurrent infection and venous thrombosis highly sensitive index, to reduce the complications, shorten the length of time, improve the prognosis of patients w ith signi fi cant stimulative rehabilitation clinical signi fi cance.

High-sensitivity C-reactive protein; D-dimer; Femoral neck fracture.

book=76,ebook=83

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.26.054

745000 甘肅省慶陽市西峰區(qū)人民醫(yī)院 （張君偉 齊磊 李寶堂）