崔鳳海

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡治療及臨床意義

崔鳳海

目的 探究膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡診斷及臨床意義。方法 對入住的83例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者實施關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，并在術(shù)后隨訪3～24個月以隨訪患者恢復(fù)情況。結(jié)果 83例患者多數(shù)的疼痛癥狀明顯減輕或消失，但個別效果欠佳。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎具有診斷快速準(zhǔn)確、手術(shù)創(chuàng)傷小以及恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，但建議臨床根據(jù)患者病情嚴格進行手術(shù)適應(yīng)證的篩選，把關(guān)節(jié)鏡的作用發(fā)揮到最優(yōu)。

膝關(guān)節(jié)；骨關(guān)節(jié)炎；關(guān)節(jié)鏡治療

骨關(guān)節(jié)炎也稱作骨性關(guān)節(jié)病(OA)，是一種多發(fā)常見的以關(guān)節(jié)軟骨高吸收、損傷、下骨質(zhì)暴露、生成骨贅和關(guān)節(jié)間隙縮小等為主要病變的退行性疾病，軟骨是該病變的始發(fā)部位，所以軟骨退變、軟骨細胞的明顯減少也是該疾病的主要特征[1]。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷開展，其診斷快速準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小以及恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點漸漸為該類疾病的診斷和治療指明了方向，更好地受惠于患者。我院自2007年1月～2011年1月應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡對83(99膝)例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者進行了關(guān)節(jié)清理手術(shù)，并術(shù)后隨訪3～24個月，取得了一定效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2007年1月～2011年1月收治的83例(99膝) 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者為研究對象，經(jīng)X線及磁共振成像(MR I)檢查，并結(jié)合臨床表現(xiàn)均確診為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。年齡36～79歲，平均年齡53.4歲，病程11個月～16年，其中，男34例(41膝)，女49例(58膝)，左膝32例，右膝37例，雙膝15例。所有患者均采取過藥物保守治療，但效果不佳，入院時的臨床表現(xiàn)仍以膝關(guān)節(jié)反復(fù)性疼痛以及不同程度的活動困難為主，另外，有12例關(guān)節(jié)腫脹積水，8例輕度膝內(nèi)外翻畸形，16例存有關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。

1.2 手術(shù)方法 本組患者在手術(shù)期間均采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者呈仰臥位，大腿位用止血帶止血。灌注液為生理鹽水3000m L，加0.1%腎上腺素注射液1m L。待患者進入麻醉狀態(tài)，大部分患者取AL、AM的常規(guī)入路，必要時采用SL、SM入路[2]。進鏡后，配合探針對關(guān)節(jié)腔做周密檢查和評價，檢查的順序通常為髕上囊→內(nèi)側(cè)溝→內(nèi)側(cè)間隙→髁間窩→髕股關(guān)節(jié)→外側(cè)溝→外側(cè)間隙，檢查項目為關(guān)節(jié)軟骨的損害程度、滑膜退變情況以及半月板是否開裂和位移等，同時還要看關(guān)節(jié)內(nèi)有無游離體和即將生成的骨贅。最后根據(jù)在鏡下觀察到的患者的實際情況，進行手術(shù)操作，包括：休整關(guān)節(jié)軟骨、破裂磨損的半月板、髁間窩以及其他影響關(guān)節(jié)活動的骨性阻擋，摘除游離體部分刨削增生的骨膜組織，清理骨贅，股鉆孔減壓。另外，用大量生理鹽水對關(guān)節(jié)進行反復(fù)沖洗，勿殘留致痛物質(zhì)，部分患者需在術(shù)后注射2m L玻璃酸鈉液于關(guān)節(jié)腔內(nèi)。如果合并有髕骨半脫位，需在關(guān)節(jié)鏡下行射頻髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)。最后對膝關(guān)節(jié)加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理 在術(shù)后頭兩日可做少量等長收縮股四頭肌、足跖屈背伸和直腿抬高等活動，3d后可適量增加股四頭肌的鍛煉強度，可開始練習(xí)膝關(guān)節(jié)的伸屈，1周后拆線，可再適當(dāng)增加活動的強度和范圍，直至2周時間，可把直腿抬高、踝背伸的練習(xí)頻次提高到250次/d左右，0.5m in/次。同時輔導(dǎo)患者改變個別生活習(xí)慣，少爬樓梯或山，如廁選擇坐便等，以此避免過度負重屈膝。定期復(fù)查5個月左右，所有的康復(fù)訓(xùn)練需嚴格遵醫(yī)囑進行。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 采用國際公認的VAV評分和WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)作為臨床觀察指標(biāo)，給予評分。VAS：輕度疼痛平均值為（2.57±1.04）分；中度疼痛平均值為（5.18±1.41）分[3]；重度疼痛平均值為（8.41±1.35）；WOMAC指數(shù)越高表示OA越嚴重，根據(jù)總積分，按如下標(biāo)準(zhǔn)評估OA的輕重程度：輕度＜80分，中度80～120分，重度＞120分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件包處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組83例患者在術(shù)后均進行了3～24個月的隨訪，平均12.7月。隨訪結(jié)果顯示，83例患者在治療后多數(shù)的疼痛癥狀明顯減輕或消失，其中有54膝效果良好，18例效果中等，11例效果較差；并分別在術(shù)后1個月、6個月和12個月對患者的疼痛分值(VAS)和OA程度進行量化評分，治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療后則無明顯差異(P＞0.05)，見表1和表2。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后VAS指數(shù)評分比較(，分，n=83)

表1 患者術(shù)前、術(shù)后VAS指數(shù)評分比較(，分，n=83)

時間 治療前 術(shù)后1個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月VAV 7.17±1.42 2.63±1.05 2.61±1.04 2.58±1.02

表2 患者術(shù)前、術(shù)后WOMAC指數(shù)評分比較(，分，n=83)

表2 患者術(shù)前、術(shù)后WOMAC指數(shù)評分比較(，分，n=83)

時間 治療前 術(shù)后1個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月WOMAC 66.33±2.59 39.53±2.78 42.55±4.56 45.81±4.11

3 討論

3.1 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨高吸收、損傷、下骨質(zhì)暴露、生成骨贅和關(guān)節(jié)間隙縮小等為主要病變的退行性疾病，其發(fā)病幾率隨著年齡的增長而增加。但從更深層次，比如基因、細胞、免疫因素以及基質(zhì)蛋白酶等水平來看，目前對該病的發(fā)病機制尚不是很明確。

3.2 關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的臨床優(yōu)勢 首先，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡可以在微創(chuàng)的手術(shù)條件下對關(guān)節(jié)內(nèi)的病損軟骨和滑膜進行處理，同時還能借助沖洗生理鹽水，徹底清理出存在于關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體及其他各種致痛碎屑和炎性介質(zhì)，從而打破病癥的惡性循環(huán)，最大程度降低疼痛；其次，關(guān)節(jié)鏡的放大作用使手術(shù)過程觀察足夠清楚，對關(guān)節(jié)本身的干擾極小，不會造成對關(guān)節(jié)生理的嚴重破壞，縮短手術(shù)時間的同時減少患者術(shù)后副作用，而且能盡早進行康復(fù)鍛煉，大大減少平均住院時間。

3.3 關(guān)節(jié)鏡診斷的適應(yīng)證和禁忌證 并不是所有的關(guān)節(jié)類疾病都適合采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)進行治療，必須嚴格掌握其適應(yīng)證和禁忌證。莊志杰，龐施義[4]等人通過研究指出了關(guān)節(jié)鏡的適應(yīng)證包括膝關(guān)節(jié)前方疼痛、機械性膝關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂、韌帶損傷、滑膜病變以及退行性關(guān)節(jié)炎；禁忌證包括關(guān)節(jié)周圍軟組織有化膿性炎癥和關(guān)節(jié)活動明顯受限者；有明顯側(cè)副韌帶損傷或關(guān)節(jié)囊破裂者、關(guān)節(jié)灌注液會發(fā)生外溢者為相對禁忌證。參考以上內(nèi)容，為臨床對關(guān)節(jié)類疾病采取的治療手段，決定是否進行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療提供指導(dǎo)。

3.4 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的局限性 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是一種關(guān)節(jié)的老化退變[5]，其病理發(fā)展過程很難從根本上得以轉(zhuǎn)變，所以特別是對于年齡過于偏大、病史長且通過影像檢查已知其損壞嚴重者需慎重考慮，此類患者進行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不理想情況居多。因此，我院建議臨床嚴格進行手術(shù)適應(yīng)證的篩選，對鏡下觀察存在嚴重病變且為不可逆病損時，應(yīng)首選全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，否則既影響手術(shù)優(yōu)良率，又難以解除患者病痛。本組11例手術(shù)效果較差，正好對此做出旁證，值得借鑒。

[1] 劉玉杰，王志剛.關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)清理術(shù)治療老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[J].中華老年多器官疾病雜志，2004，3⑴：28-30.

[2] 劉新寧,韓明建，張令軍，等.關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效分析[J].頸腰痛雜志，2010，31⑶：219-220.

[3] 郝雙林，田寶斌，王玲，等.VAS測痛法的臨床初步評估[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，1994，34⑸：397-399.

[4] 莊志杰，龐施義.膝骨關(guān)節(jié)炎不同中醫(yī)證型癥狀特點的WOMAC評分分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010⑻：69-70.

[5] 張書生.膝關(guān)節(jié)鏡下透明質(zhì)酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18⑽:98-99.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2012.26.028

068250 河北省灤平縣醫(yī)院 （崔鳳海）