柳圍堤，白陽濤，張 方

（1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬3201醫(yī)院，陜西漢中 723000;2.漢中市南鄭縣人民醫(yī)院，陜西漢中 723000）

肘外側(cè)疼痛常在臨床被診斷為肱骨外上髁炎或網(wǎng)球肘，其臨床表現(xiàn)為肘外側(cè)的肱骨外上髁或橈側(cè)伸腕短肌的附著點(diǎn)處疼痛或不適，前臂內(nèi)旋或伸腕疼痛明顯加劇。此病在臨床中有很多種治療方法，均在病變局部施術(shù)，效果甚好，但有小部分病人療效不佳。筆者發(fā)現(xiàn)肘外側(cè)疼痛病人常規(guī)方法療效甚微時(shí)，在相應(yīng)側(cè)肩胛區(qū)肩胛三?。▽录?、大圓肌、小圓肌）附著處有潛在壓敏點(diǎn)，經(jīng)過針刀松解后取得良好的效果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇疼痛門診2009年1月～2011年6月60例肘外側(cè)疼痛患者，男22例，女38例，年齡21～55歲，平均42.4歲，病程3月～4年，平均7.6月，單右側(cè)36例，單左側(cè)18例，雙側(cè)6例，共66肘。所有病人均在來我科治療前接受過其他治療方法的治療。其中針灸18例，局部注射30例（1～7次），推拿按摩4例，理療8例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有病例符合國家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。發(fā)病緩慢，與經(jīng)常用臂力有關(guān);肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，寫字手部用力時(shí)加重，肱骨外上髁伸肌群附著處壓痛，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)正常;寫字、握拳、腕關(guān)節(jié)背伸抗阻力或提重時(shí)，疼痛加重。同時(shí)病程大于3月，符合Newcomer KL等［1］所設(shè)定的大于3月為慢性病程。查體:所有患者均肩胛腋緣有壓痛點(diǎn)，根據(jù)壓痛程度輕度即重壓（20 kg）時(shí)病人局部有疼痛，壓痛點(diǎn)周圍無紅暈及放射痛，有12例;中度即重壓（20 kg）時(shí)病人局部有疼痛，且皺眉表示不適，壓痛點(diǎn)周圍有紅暈及偶有放射痛，有32例;重度即重壓（20 kg）時(shí)病人稱有疼痛且有躲避反應(yīng)，痛點(diǎn)周圍有紅暈及有向相應(yīng)上肢放射痛，有16例。在研究中筆者以壓痛程度分為輕、中、重3組。

2 治療方法

患者俯臥治療床，上肢外展45°。定點(diǎn)取肩胛腋緣壓痛點(diǎn)（岡下肌、大圓肌、小圓肌起止點(diǎn)），治療點(diǎn)消毒，鋪無菌洞巾，戴無菌手套。每一個(gè)治療點(diǎn)用2%利多卡因1 ml局部皮下注射形成皮丘，然后嚴(yán)格按照朱漢章教授創(chuàng)立的針刀進(jìn)針?biāo)牟剑?］，順著肌肉走行方向?qū)⑨樀犊焖俅倘胫委燑c(diǎn)，此時(shí)患者感覺局部有酸脹感，有的患者會(huì)有向相應(yīng)上肢放射樣酸脹感，如果有刺痛或麻木感，應(yīng)調(diào)整針刀方向直至局部刺痛或麻木感消失。醫(yī)生實(shí)施縱行和橫向松解剝離手法，使針刀口下有松軟感。依次做完所有治療點(diǎn)。最后出針刀，助手按壓針孔，以防出血，每個(gè)治療點(diǎn)均外用創(chuàng)可貼。囑患者最近幾天局部不要見水。兩周內(nèi)切勿用患側(cè)上肢提重物、洗衣等動(dòng)作。1周后根據(jù)檢查需要做第2次。兩周后以及2月后各做1次療效評(píng)價(jià)。

3 療效評(píng)定

3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

所有病人在治療后2周和2月后做療效評(píng)定。根據(jù)緩解的程度分為:優(yōu):肘外側(cè)壓痛消失，前臂各種活動(dòng)正常，尤其伸腕和旋轉(zhuǎn)動(dòng)作;良:表示疼痛和壓痛減輕;差:表示疼痛和壓痛未改變。

3.2 肘關(guān)節(jié)疼痛綜合評(píng)定

用國際通用測量疼痛的簡化McGill量表評(píng)定［3］。包括3部分:①疼痛分級(jí)指數(shù)（PRI）:含11個(gè)感覺性詞與4個(gè)情緒性詞，程度分為無、輕、中、重4級(jí)，分別以0、1、2、3分表示，可計(jì)算出 PRI感覺分、情緒分和總分;②目測類比定級(jí)法（VAS）:為一條10 cm長的直線，兩端分別代表無痛和劇痛，患者在其中畫線以表示疼痛程度;③現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度（PPI）:分無痛、輕度不適、不適、難受、可怕的疼痛、極為痛苦6級(jí)，分別以0、1、2、3、4、5 分表示。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0軟件系統(tǒng)處理，用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 患者療效比較 所有患者經(jīng)過治療后見表1。2周的輕、中、重3組同時(shí)比較經(jīng)卡方檢驗(yàn)P=0.037，2月的輕、中、重3組同時(shí)比較經(jīng)卡方檢驗(yàn)P=0.020，均有明顯差異，壓痛程度重的效果好，程度輕的療效差。輕組的2周與2月的比較經(jīng)卡方檢驗(yàn)P=0.895，中組的2周與2月的比較經(jīng)卡方檢驗(yàn)P=0.194，重組的2周與2月的比較經(jīng)卡方檢驗(yàn)P=0.595，3組均P＞0.05，2周和2月間療效沒有明顯差異。

表1 輕、中、重3組患者療效比較

3.4.2 肘關(guān)節(jié)疼痛McGill量表評(píng)定 所有患者經(jīng)過治療后肘關(guān)節(jié)疼痛綜合評(píng)定見表2。治療前后PRI感覺分、VAS、PPI具有明顯差異（P＜0.01），選詞陽性項(xiàng)目數(shù)、PRI情緒分改善前后變化有差異（P＜0.05）。

表2 肘關(guān)節(jié)疼痛McGill量表評(píng)定（±s）

表2 肘關(guān)節(jié)疼痛McGill量表評(píng)定（±s）

注:與治療前比較，＊＊P ＜0.01，*P ＜0.05。

項(xiàng)目 治療前 治療后選詞陽性項(xiàng)目數(shù) 9.46 ±1.56 5.67 ±1.03*PRI感覺分 7.31 ±2.48 4.90 ±1.78＊＊PRI情緒分 4.56 ±3.55 2.68 ±1.45*PRI總分 15.32 ±5.56 9.76 ±3.90*VAS 6.87 ±2.59 3.12 ±1.09＊＊PPI 6.21 ±1.88 4.01 ±1.90＊＊

4 討論

肘外側(cè)疼痛是在臨床中經(jīng)常見到的一個(gè)癥狀，一般診斷為肱骨外上髁炎或網(wǎng)球肘。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肱骨外上髁炎是由于長期反復(fù)或劇烈的伸指、伸腕、前臂旋轉(zhuǎn)和肘關(guān)節(jié)活動(dòng)致使前臂伸肌群在肱骨外上髁周圍處發(fā)生不同程度的損傷，伸腕肌腱起始處肌纖維撕裂，局部輕微出血，發(fā)生無菌性炎癥，并機(jī)化粘連，引起局部肌肉痙攣，產(chǎn)生疼痛并沿伸腕肌放射而發(fā)病。這個(gè)學(xué)說一直是大多數(shù)肘外側(cè)痛的病理基礎(chǔ)，已為大多數(shù)學(xué)者所接受。并針對(duì)該病因采用了各種治療方法。包括肘部痛點(diǎn)局封、藥物治療、各種理療、針灸、去神經(jīng)支配手術(shù)等，對(duì)患者平常有效。但仍有小部分的病人采用以上方法治療無效，臨床上把肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛、握拳、擰毛巾時(shí)疼痛加重、持物失落、在肱骨外上髁有明顯的壓痛點(diǎn)、Mill氏征陽性、病程長、反復(fù)發(fā)作、經(jīng)保守治療半年以上療效欠佳者，稱為頑固性肱骨外上髁炎［4］。

筆者采用針刀松解肩背岡下肌、大圓肌、小圓肌治療其他方法治療失敗的患者，發(fā)現(xiàn)療效甚佳，并且隨著背部壓痛程度加重療效越好。2月后隨訪療效鞏固。而且經(jīng)簡化McGill量表測評(píng)對(duì)PRI感覺分、VAS、PPI改善尤為明顯。肩胛三肌經(jīng)常由于靜力性損傷在局部出現(xiàn)無菌性炎癥，肌肉及筋膜部位的炎性信號(hào)傳導(dǎo)至背根節(jié)加劇了其異常電活動(dòng)，由此加劇了肌肉的痙攣、攣縮，持續(xù)的肌肉痙攣及肌肉攣縮又可進(jìn)一步導(dǎo)致軟組織缺血、缺氧，釋放致痛炎性物質(zhì)，使疼痛加劇;肌肉部位的疼痛信號(hào)傳導(dǎo)至背根節(jié)促進(jìn)了SP在該神經(jīng)節(jié)支配區(qū)釋放，加劇了上臂疼痛以及椎管內(nèi)外軟組織神經(jīng)源性炎癥，如此形成疼痛與肌肉痙攣之間的惡性循環(huán)［5］。通過針刀松解肩三肌可以改善局部血液循環(huán)，減輕局部無菌性炎癥，有利于打破這一惡性循環(huán)，使肘外側(cè)的傳導(dǎo)痛減輕或消失。另外，橈神經(jīng)在橈神經(jīng)管內(nèi)的卡壓也可以引起肘部疼痛，但行橈神經(jīng)主干松解療效甚微，可能由于是壓迫了橈神經(jīng)分支，或者頸神經(jīng)根的刺激形成的，而肩三肌受C5～7支配，與橈神經(jīng)同根，因此通過對(duì)肩三肌的松解可以間接刺激頸神經(jīng)，形成良性治療作用。

［1］ Newcomer KL，Martinez－ Silvestrini JA，Schaefer MP.Sensitivity of the patient－rated forearm evaluation questionnaire in lateral epicondylitis［J］.J Hand Ther，2005，18:400 － 406

［2］ 朱漢章.針刀醫(yī)學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2004:128

［3］ Melzack R.The McGill pain questionaire major properties and scoring methods［J］.Pain，1975:275

［4］ 毛賓堯.肘關(guān)節(jié)外科學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002:574－576

［5］ 姚猛，孫超，山巖松，等.頸椎病上臂痛與小圓肌壓痛點(diǎn)關(guān)系的研究［J］.頸腰痛雜志，2006，27（1）:8 －10