王新糧 陳正凱

湖南省益陽市第三人民醫(yī)院，湖南益陽 413000

心力衰竭是各種病因所致心臟病的嚴(yán)重階段，患者常伴有水腫及液體潴留等情況發(fā)生。利尿劑是唯一能夠控制心力衰竭患者液體潴留的有效藥物，但是由于慢性心力衰竭患者常并發(fā)腎功能不全，從而導(dǎo)致利尿劑療效降低。本院于2009年5月～2012年2月采用早期小劑量多巴胺聯(lián)合呋塞米治療心力衰竭效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選116例均為本院2009年5月～2012年2月收治的心力衰竭患者，其中，男性69例，女性47例，年齡46～85歲，平均（62.3±7.6）歲；患者心力衰竭原因，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病41例，擴(kuò)張型心肌病29例，高血壓性心臟病24例，風(fēng)濕性心臟病14例，酒精性心肌病8例；患者NYHA心功能分級(jí)，Ⅲ級(jí)75例，Ⅳ級(jí)41例。將其隨機(jī)分為對(duì)照組58例和觀察組58例，兩組患者性別、年齡、病因、心功能分級(jí)等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用常規(guī)方法治療，給予吸氧、強(qiáng)心、限水、限鹽、抗感染、利尿、控制血壓、抗心室重構(gòu)、抗神經(jīng)內(nèi)分泌等，及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂，并給予對(duì)癥支持治療；觀察組在對(duì)照組治療方法基礎(chǔ)上，早期應(yīng)用小劑量多巴胺聯(lián)合呋塞米進(jìn)行治療，多巴胺 0.5～2.0 μg/（kg·min），呋塞米 5～20 mg/h 持續(xù)靜脈泵入，每天持續(xù)4～8 h。兩組患者連續(xù)治療14 d后比較治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）療效判定：顯效，癥狀體征基本消失，或心功能改善2級(jí)；有效，癥狀體征有顯著改善，或心功能改善1級(jí)；無效，癥狀體征較治療前無改善或加重，或心功能無改善。（2）心功能指標(biāo)：采用超聲心電圖測定左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和左心室舒張末內(nèi)徑（LVIDd）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果情況比較

對(duì)照組總有效率為79.31%，觀察組總有效率為91.38%，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療效果情況比較（n）

2.2 兩組患者心功能改善情況比較

兩組患者治療后LVEF和LVIDd差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者心功能改善情況（±s）

表2 兩組患者心功能改善情況（±s）

組別 例數(shù)（n） LVEF治療前 治療后LVIDd（mm）治療前 治療后對(duì)照組觀察組58 58 t值 P值28.4±3.2 28.0±3.3 3.345>0.05 33.6±5.1 40.8±14.5 10.456<0.05 60.3±5.2 60.7±4.9 7.894>0.05 50.5±6.4 43.8±6.1 12.430<0.05

3 討論

心力衰竭患者常有液體潴留現(xiàn)象發(fā)生，是誘發(fā)心力衰竭加重的因素之一，改善液體潴留現(xiàn)象可有效緩解患者心力衰竭癥狀體征[1-3]。呋塞米是治療慢性心力衰竭的常規(guī)藥物，有強(qiáng)效利尿功能，消腫、利尿效果顯著[4]。但是由于慢性心力衰竭患者常并發(fā)腎功能不全，且腎功能隨著病情的發(fā)展以及藥物的使用進(jìn)一步惡化，使得利尿劑療效降低，產(chǎn)生利尿劑抵抗現(xiàn)象。一旦出現(xiàn)利尿劑抵抗，患者病情迅速惡化，出現(xiàn)水腫、液體潴留情況，其主要原因?yàn)椋海?）心力衰竭患者因長期缺血、缺氧常合并慢性腎功能不全或腎前氮質(zhì)血癥。利尿劑通過促進(jìn)襻利尿劑分泌，作用襻升支粗段上皮細(xì)胞腔面，以抑制Na+、K+的重吸收，以發(fā)揮其利尿作用。而腎功能不全患者腎小管中聚集大量可與有機(jī)陰離子運(yùn)轉(zhuǎn)體結(jié)合的內(nèi)皮源性有機(jī)陰離子，通過與利尿劑競爭結(jié)合，使得襻利尿劑分泌不足，因此治療時(shí)為了保證襻利尿劑濃度常需增加利尿劑用量。但隨著治療中患者腎功能的進(jìn)一步惡化，單純增加利尿劑使用量已不能達(dá)到預(yù)期效果，即產(chǎn)生利尿劑抵抗作用。（2）長期應(yīng)用利尿劑和腎灌注不足會(huì)導(dǎo)致襻利尿劑作用遠(yuǎn)端腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生代償性肥大，進(jìn)而使腎小管遠(yuǎn)端增加了鈉的再吸收，弱化了利尿效果。（3）心力衰竭患者使用的非甾體鎮(zhèn)痛解熱藥物可使腎臟血流減緩，降低了腎小管中的利尿劑濃度，減弱了利尿劑的利尿作用。（4）利尿劑產(chǎn)生短效利尿作用后，其在腎小管中需保持一定濃度才能發(fā)揮利尿作用。但當(dāng)腎小管中的利尿劑持續(xù)6 h低于閾濃度便會(huì)產(chǎn)生代償性鈉潴留，進(jìn)而抵消利尿劑的作用效果。

多巴胺是體內(nèi)合成的去甲腎上腺素前體，具有β受體激動(dòng)作用，也有一定的α受體激動(dòng)作用。可以增強(qiáng)心肌收縮力，增加排血量，輕微加快心率；對(duì)周圍血管有輕度收縮作用，可以升高動(dòng)脈壓，對(duì)腎、腸系膜、冠狀動(dòng)脈等內(nèi)臟血管可產(chǎn)生擴(kuò)張作用，增加血流量；增加腎血流量及腎小球?yàn)V過率，促進(jìn)尿量及鈉排泄的增加[5-6]。

綜上所述，早期應(yīng)用小劑量多巴胺聯(lián)合呋塞米治療心力衰竭，能夠有效改善心力衰竭癥狀，保護(hù)臟器功能，療效顯著，值得在臨床予以推廣。

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