段利利 荊曰松

2009年2月～2012年4月，作者觀察了45例急性腦卒中患者血清NO和炎性細(xì)胞因子(TNFα、IL-6、IL-8)含量，探討它們的變化與預(yù)后的關(guān)系。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象

2009年2月～2012年4月收治的各類(lèi)腦卒中患者45例，男27例，女18例，平均年齡60.41±15歲。其中腦出血23例，腦梗塞12例，腦蛛網(wǎng)膜下腔出血 10例。于發(fā)病 1～72h(平均 19.26±18.04h)采血并分離血清，-20℃冰箱保存待測(cè)。正常對(duì)照組16例，男9例，女7例，平均年齡53±16歲。

1.2 NO測(cè)定

1.3 細(xì)胞因子測(cè)定

采用生物素鏈親和素ELISA方法檢測(cè)，以ng/L表示。TNFα標(biāo)準(zhǔn)品為Sigma產(chǎn)品，IL-6、IL-8按照試劑盒的要求進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

不論卒中性質(zhì)及類(lèi)型，全部患者血清NO均低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且隨腦出血容積的增加而遞減。腦梗塞及腦出血≤20ml組TNF-α有增高趨勢(shì)(P＞0.05)，其它各組均顯著增高(P＜0.05或0.01)。全部患者IL-6及IL-8含量一致性增高(見(jiàn)表1)。

表1 腦卒中急性期血清NO和細(xì)胞因子含量

急性出血性腦卒中GCS≤8分組，IL-6、IL-8及血WBC計(jì)數(shù)顯著高于GCS＞8分組(P＜0.01)，前者死亡率為64%，后者死亡率為3%(見(jiàn)表2)。

表2 急性出血性腦卒中GCS與血清細(xì)胞因子關(guān)系

3 討論

本組病例顯示，不論卒中性質(zhì)，NO的血清含量均低于對(duì)照組，組間無(wú)顯著差異，其原因一是腦出血及腦梗塞有相似的腦血管病危險(xiǎn)因素。多數(shù)研究報(bào)道，內(nèi)皮衍生的舒張因子隨年齡而減少，由于血管細(xì)胞因氧化應(yīng)激加甚而不能正常地釋放血管活性物質(zhì)，與NO釋放和內(nèi)皮NOS基因表達(dá)減少有關(guān)。二是有共同的缺血性腦損害的發(fā)病機(jī)制。腦出血時(shí)半暗帶神經(jīng)細(xì)胞的功能除受大塊血腫的機(jī)械性影響外，還受衍生的血紅蛋白(Hb)代謝產(chǎn)物的影響，Hb直接與NO結(jié)合以及通過(guò)激活過(guò)氧化物的產(chǎn)生使NO滅活。出血引起的腦缺血體積可以超過(guò)血腫體積的幾倍，血腫直接壓迫、血液中血管收縮物質(zhì)誘發(fā)缺血的參與，使得出血初期發(fā)生的局部缺血成為不可逆。三是發(fā)病多為老年人，平時(shí)即可能處于潛在的腦缺血缺氧狀態(tài)，當(dāng)血管突然閉塞或破裂的應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，這些區(qū)域氧的供給進(jìn)一步大幅度減少，腦血流下降→L-精氨酸缺乏或NOS活性降低→NO合成不足；在這個(gè)過(guò)程中，過(guò)多氧自由基產(chǎn)生，超氧陰離子與NO反應(yīng)生成過(guò)氧亞硝酸陰離子(ONOO-)，明顯縮短了NO的半衰期，加速了NO的分解。

適量產(chǎn)生的NO可以滿(mǎn)足生理功能需要，但當(dāng)產(chǎn)生過(guò)多或過(guò)少都將導(dǎo)致腦組織的病理性損傷。研究表明，最初2～3min腦內(nèi)NO含量開(kāi)始上升，6min穩(wěn)定增高，1h后降至對(duì)照組水平以下，1h再灌注后NO含量緩慢上升。在腦出血或腦梗塞的患者中血清NO含量減少，腦脊液中含量可高于正常。腦卒中TNF-α、IL-6、IL-8和白細(xì)胞激活過(guò)程都是增強(qiáng)的，其原因與出血時(shí)伴隨的神經(jīng)組織缺血和炎癥過(guò)程有關(guān)。在缺血—炎癥/免疫反應(yīng)—血栓或出血發(fā)生—再缺血的病理環(huán)路中，TNF-α可能具有關(guān)鍵作用(如增強(qiáng)粘附因子表達(dá)，激活中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞，改變星形膠質(zhì)細(xì)胞谷氨酸的攝取和代謝等)，但并不一定是直接損傷作用，而是通過(guò)促進(jìn)其它組織因子的生成和釋放，增強(qiáng)其對(duì)缺血性神經(jīng)組織的損傷作用而實(shí)現(xiàn)的。

本文資料顯示TNF-α的增高伴隨有IL-6及IL-8的增高，且以后者增高更明顯。但在 GCS＞8分及GCS≤8分組并未觀察到TNFα含量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此 TNFα的變化并不能作為病情嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)。IL-6與IL-1、TNF-α同屬介導(dǎo)天然免疫應(yīng)答的細(xì)胞因子或炎癥因子，和IL-1有相似作用(如發(fā)熱、誘導(dǎo)急性相蛋白合成、激活垂體-腎上腺皮質(zhì)軸等)，但I(xiàn)L-6也能抑制IL-1的合成，刺激產(chǎn)生內(nèi)源性IL-1受體拮抗劑，下調(diào)NMDA受體活性，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)被認(rèn)為具有神經(jīng)保護(hù)作用。在腦梗塞及不同類(lèi)型的出血性卒中均可發(fā)現(xiàn)血中IL-6含量顯著增高，不同GCS評(píng)分差異顯著(P＜0.01)，提示了病情的嚴(yán)重程度，表明細(xì)胞因子的過(guò)量產(chǎn)生形成的病理性網(wǎng)絡(luò)作用參與了繼發(fā)性腦損害。IL-8是重要的中性粒細(xì)胞(PMN)趨化因子。研究認(rèn)為 IL-8的存在位置以及與受體結(jié)合狀態(tài)決定IL-8在炎癥中的作用。血管外的IL-8通過(guò)WBC表面IL-8受體趨化PMN，而血液中游離的IL-8則抑制PMN粘附游走，結(jié)合于內(nèi)皮細(xì)胞表面的IL-8同樣發(fā)揮促進(jìn)PMN粘附、滲出效應(yīng)。IL-8不僅具有強(qiáng)烈的化學(xué)趨化作用，而且具有活化中性粒細(xì)胞NADPH-氧化酶和磷酯酶A2的功能，前者活性增強(qiáng)引起“呼吸爆發(fā)”，釋放大量氧自由基，后者破壞膜結(jié)構(gòu)，其降解產(chǎn)物的瀑布效應(yīng)使組織損傷迅速而嚴(yán)重。這種結(jié)局在腦卒中的實(shí)驗(yàn)研究中已得到充分驗(yàn)證。在本文中同樣發(fā)現(xiàn)在GCS≤8分組，IL-8及血白細(xì)胞計(jì)數(shù)都顯著高于 GCS＞8分組(P＜0.01)，并且存在截然不同的死亡率。因此我們認(rèn)為炎性細(xì)胞因子和血白細(xì)胞的早期同步增高提示預(yù)后不佳。

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