王德明 靳鳳忠

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一多因素、累及多環(huán)節(jié)的疾病，其發(fā)病機制十分復雜[1]，也是臨床常見的急重癥之一，具有起病急、病情進展快、并發(fā)癥多、病死率高等特點，是一種嚴重危及患者生命的全身性疾病。烏司他汀是一種存在于人尿中的胰蛋白酶抑制劑，既往研究顯示其有抵抗外來刺激，減少外界損傷因子對機體的損傷，維持人體內(nèi)環(huán)境平衡的作用。本研究旨在觀察聯(lián)合應(yīng)用生大黃及烏司他汀治療重癥急性胰腺炎的臨床療效。

1 對象與方法

1.1 入選對象

入選濟寧市附屬醫(yī)院2007年5月至2010年10月在急診科及急診監(jiān)護室住院確診的SAP患者88(男50，女38)例，年齡22～76歲。全部病例既往無肝炎、肝硬化、肝血吸蟲病等肝臟病史，發(fā)病前無服用肝損害藥物和其他損害誘因存在；無導致白細胞變化的因素存在；根據(jù)臨床表現(xiàn)和血淀粉酶增高及B超、CT檢查，排除其他原因引起的淀粉酶升高。

1.2 診斷及排除標準

診斷標準：依據(jù)2006年中華醫(yī)學會急性重癥胰腺炎診斷和治療指南的診斷標準。

1.3 分組

應(yīng)用隨機數(shù)字表將88例患者隨機分兩組，分別為治療組和對照組，每組44例患者。

1.4 治療方法

對照組給予下列治療方案：①禁食、胃腸減壓；②補液，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；③抑制胰腺外分泌，用國產(chǎn)奧曲太0.6每日1次；④靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；⑤營養(yǎng)支持。治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用大黃粉5g每日3次，用40～60ml溫水胃管內(nèi)注入，療程3～7日，烏司他汀20萬單位溶于5%葡萄糖500ml中靜脈滴注，每日2次，療程10日。

1.5 評價標準

觀察兩組治療7d后血尿淀粉酶、CRP變化；肝功能損害情況及白細胞下降幅度。

1.6 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

88例患者中，經(jīng)給予積極治療后，10天共死亡4例(治療組2例、對照組2例)，故臨床療效觀察例數(shù)治療組與對照組均為42例。

2.1 患者入院時基本臨床資料比較

88例SAP患者中，男50例，女38例，治療組(49±27)歲，對照組(48±25)歲，膽源性胰腺炎51例，脂源性胰腺炎8例，酒精性胰腺炎20例，其他病因9例。兩組病例在年齡、性別、病因等方面均無統(tǒng)計學差異(P均＞0.05)，具有可比性（見表1）。

表1 患者基本臨床資料比較

2.2 應(yīng)用生大黃粉及烏司他汀治療后，治療組與對照組臨床療效觀察

治療組與對照組治療前CPR濃度、血淀粉酶、尿淀粉酶、白細胞數(shù)及肝功差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。與治療前相比較，兩組治療后CPR濃度、血淀粉酶、尿淀粉酶、白細胞數(shù)均明顯降低，肝功較前明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學意義[對照組(46.5±5.3)ug/ml vs(21.3±4.2)ug/ml、(726±187)U/L vs (247±68)U/L、(4258±2060)U/L vs(1190±356)U/L、(19±2.1)10^9/l vs (8.5±2.2)10^9/l、(224.6±127.2)U/L vs (108.3±35.2)U/L、(244.7±131.1)U/L vs(112.2±26.7)U/L、(55.6±32.5)ummol/l vs (34.9±11.2)ummol/l、(24.4±3.5)g/l vs (50.6±6.2)g/lP 分別小于 0.01、0.01、0.01、0.05、0.01、0.01、0.05、0.05；治療組(47.9±7.5)ug/ml vs (10.1±1.6)ug/ml、(717±192)U/L vs (57±65)U/L、(4400±1650)U/L vs(556±367)U/L、(18.2±1.23)10^9/l vs(4.4±0.6)10^9/l、(235.6±147.2)U/L vs (54.1±26.3)U/L、(265.4±150.5)U/L vs (56.9±36.0)U/L、(57.6±37.7)ummol/l vs (15.7±13.2)ummol/l、(26.2±7.6)g/l vs (74.6±8.2)g/l P均小于0.01]。治療后與對照組相比，應(yīng)用生大黃粉及烏司他汀治療組CPR濃度、血淀粉酶、尿淀粉酶、白細胞數(shù)降低更明顯，肝功能改善更顯著，差異有統(tǒng)計學意義[(21.3±4.2)ug/ml vs(10.1±1.6)ug/ml、(247±68) U/L vs (57±65) U/L、(1190±356) U/L vs (556±367)U/L、(8.5±2.2)10^9/l vs(4.4±0.6)10^9/l、(108.3±35.2)U/L vs (54.1±26.3)U/L、(112.2±26.7)U/L vs(56.9±36.0)U/L、(34.9±11.2)ummol/l vs (15.7±13.2)ummol/l、(50.6±6.2)g/l vs(74.6±8.2)g/lP分別小于0.05、0.01、0.01、0.01、0.01、0.01、0.05、0.05（見表2）。

表2 兩組治療前后CRP濃度、血尿淀粉酶、白細胞及肝功能變化比較(±s)

表2 兩組治療前后CRP濃度、血尿淀粉酶、白細胞及肝功能變化比較(±s)

注：與治療前比較，＊P＜0.01、☆P＜0.05；治療后與對 照組比較，＃P＜0.01、▲P＜0.05。

指標 治療前 治療后 治療前 治療后對照組(n=42) 治療組(n=42)CRP(ug/ml) 46.5±5.3 21.3±4.2＊ 47.9±7.5 10.1±1.6＊▲肝功血淀粉酶(U/L) 726±187 247±68＊ 717±192 57±65＊#尿淀粉酶(U/L) 4258±2060 1190±356＊ 4400±1650 556±367＊#白細胞數(shù)(10^9/l) 19±2.1 8.5±2.2☆ 18.2±1.2 4.4±0.6＊#ALT(U/L) 224.6±127.2 108.3±35.2＊ 235.6±147.2 54.1±26.3＊#AST(U/L) 244.7±131.1 112.2±26.7＊ 265.4±150.5 56.9±36.0＊#TBil(ummol/l) 55.6±32.5 34.9±11.2☆ 57.6±37.7 15.7±13.2＊▲白蛋白(g/l) 24.4±3.5 50.6±6.2☆ 26.2±7.6 74.6±8.2＊▲

3 討論

急性胰腺炎的發(fā)病機制尚不清楚，但一般認為是蛋白酶、磷脂酶A2、胰腺微循環(huán)障礙及炎癥細胞因子等多種因素作用的結(jié)果。炎癥細胞因子在AP中的變化及作用機制與其早期炎癥反應(yīng)時胰腺實質(zhì)、胰周浸潤的巨噬細胞及中性粒細胞有關(guān)[2]。活化的巨噬細胞釋放各種炎癥細胞因子，引起胰腺局部組織的損害[3]大黃通里攻下法：通過保護腸道屏障功能，可以減少腸源性內(nèi)毒素血癥和腸源性細菌易位，進而防治多器官功能不全綜合征[4]。大黃的主要成分為蒽醌類化合物和鞣質(zhì)，具有以下功能：①抑制胰蛋白酶、胰脂肪酶等胰酶的分泌，松弛膽道口括約肌，減輕胰管壓力；還具有抑制血小板的聚集和小動脈的收縮作用，有利于改善胰腺的微循環(huán)；可明顯抑制二十碳烯酸異常代謝，減少胰腺自我消化，使胰腺細胞死亡明顯減少，阻止病情發(fā)展[5]。②使胃腸道平滑肌活動明顯增強，提高胃腸動力，促進腸蠕動，改善和消除腸道麻痹及淤滯狀態(tài)[6]。③抑制腸道內(nèi)細菌易位及毒素吸收，促進腸道內(nèi)毒素排泄，促進胃腸道新陳代謝和腸道營養(yǎng)的恢復，明顯降低血內(nèi)毒素水平，從而使腹脹、腹痛等癥狀及血常規(guī)恢復正常的時問明顯縮短。④可提高中性粒細胞吞噬功能和血清總補體水平，提高機體的免疫力，降低炎性細胞因子及炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，具有抑菌作用及對抗內(nèi)毒素作用。有研究顯示應(yīng)用生大黃及烏司他汀治療重癥急性胰腺炎療效確切[7,8]。本研究表明，治療組與對照組兩組治療后 CPR濃度、血淀粉酶、尿淀粉酶、白細胞數(shù)均明顯降低，肝功較前明顯好轉(zhuǎn)，生大黃聯(lián)合烏司他汀治療組治療重癥急性胰腺炎療效更明顯，即 CPR濃度、血淀粉酶、尿淀粉酶、白細胞數(shù)降低更明顯，肝功能改善更顯著，其原因可能為兩藥分別從胰酶釋放及被激活等環(huán)節(jié)雙重阻斷胰酶內(nèi)消化，并抑制全身炎癥反應(yīng)的發(fā)展，起到更好的治療作用，值得臨床推廣。

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