辛善棟 王京祥 艾曉波 李平

近年來隨著血液凈化技術(shù)的進展和社會人口老齡化, 高齡透析患者、糖尿病透析患者和長期透析病例明顯增加, 慢性透析患者的腦出血并發(fā)癥發(fā)病率明顯增高, 并越來越引起人們重視。國內(nèi)外的研究證明心、腦血管并發(fā)癥仍是慢性透析患者的主要死亡原因。我院從2005～2012年共收治CKD-5D期合并腦出血的患者共21例次，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

青島市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院自2005年～2012年，共收治CKD-5D期合并腦出血患者21例次，其中有3人發(fā)生2次腦出血。年齡31～76歲，平均60.3歲。男性14人，女性4人。原發(fā)病為慢性腎炎者10人，糖尿病者3人，高血壓者1人，多囊腎者1人，病因不明者3人。其中有5人曾行同種異體腎移植術(shù)，其中 1人透析時仍服用小劑量抗排異藥物。所有患者都曾經(jīng)有高血壓病史，12人服用降壓藥物控制血壓，9人服用三種以上降壓藥。6人發(fā)病前1～3月沒有服用降壓藥，其中 2人需要升壓藥才能順利透析。均經(jīng)計算機斷層掃描(CT)確診腦出血。所有患者按發(fā)病的時間順序（我院于2009年7月后開展每日透析治療CKD-5D期腦出血），2009年7月前的治療為間斷血液透析和間斷血液濾過（A組），7月以后的為每日透析（B組）。其中A組共14例次，B組共7例次。治療前及治療第3天、8天監(jiān)測平均動脈壓、血肌酐、血尿素氮、血鉀、血鈉（血液檢查均為替代治療上機前抽血檢查）。并統(tǒng)計出血前 1周平均血壓的平均動脈壓。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療，絕對臥床休息，降血壓(或升血壓)、降顱內(nèi)壓、抗感染、利尿、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)支持及對癥治療。

1.2.2 血液替代治療，透析均使用一次性透析器，膜面積為1.4，血濾采用費森F60濾器。碳酸氫鹽透析液，其中19例次使用內(nèi)瘺透析（或血濾），其余2例次采用頸內(nèi)靜脈置管透析。血濾采用后置換，治療時間為4小時/次，置換液為9000～12000ml,根據(jù)透析（或血濾）時患者的凝血情況分別采用無肝素、體外肝素化或者極低量低分子肝素。透析液流量500ml/min，血流量180～220 ml/min。間斷血液透析或血濾每次2-4小時，每周3次。每日透析者每次2～4小時。

1.2.2 臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為突然頭痛7例次、嘔吐12例次、失語5例次、感覺障礙6例次、偏癱18例次、意識喪失6例次、病理反射陽性19例次、共濟失調(diào)2例次、癲癇發(fā)作6例次。出血部位：10例次為基底節(jié)區(qū)出血，4例次為大腦出血，2例次為小腦出血，2例次為腦干出血，其中1例次合并腔隙性腦梗塞。

2 結(jié)果

A組14例次，好轉(zhuǎn)7例次，肢體偏癱6例次，死亡5例，2例未愈出院。死亡在24小時以內(nèi)的3例，24～72小時的1例，3天到1周的1例，好轉(zhuǎn)率為50.0%，死亡率50.0%。B組7例次，好轉(zhuǎn)5例次，肢體偏癱5例，死亡2例。死亡在24小時以內(nèi)的1例，3天到1周的1例，好轉(zhuǎn)率為71.4%，死亡率為28.6%。發(fā)病以來相關(guān)檢查情況見表1，表2。

表1 發(fā)病第3天各項指標統(tǒng)計

發(fā)病第3天，A組死亡4人，B組死亡1人，P＜0.05；mMAP兩組之間無差異，MAP、Scr有差異，P＜0.05；BUN、K、Na之間沒有差異性。

表2 發(fā)病第8天各項指標統(tǒng)計分析

發(fā)病第8天，A組死亡7人，B組死亡2人，MAP、Scr、BUN、K有差異。

4 討論

非創(chuàng)傷性腦出血的主要原因包括高血壓、抗凝藥物的應(yīng)用、某些遺傳性腦血管病等。CKD-5D期患者多合并有高血壓，血液透析時使用抗凝藥物，而且 CKD-5D期毒素影響血小板的凝血功能，從而增加了腦出血的危險性。一旦該患者群發(fā)生腦出血，手術(shù)的危險性也非常大，且外科手術(shù)的意愿很低。采用何種腎臟替代治療方式能更好的治療，減低死亡率、致殘率是我們腎科醫(yī)生的責任和義務(wù)。該回顧性研究表明：與間斷腎臟替代治療方式相比，每日透析，能夠降低該患者群的死亡率（P＜0.05）。腦出血第3天，B組的MAP、Scr與A組相比，即出現(xiàn)差異性，而BUN、K、Na、mMAP沒有差異性；腦出血第8天，主要指標都有差異性（MAP、Scr、BUN、K）。每日透析能夠更好的校正患者內(nèi)環(huán)境的紊亂，維持平均動脈壓穩(wěn)態(tài)，保證腦灌注。1969 年DePalam 等[1]首次將每日透析應(yīng)用于臨床。每日透析的優(yōu)勢包括：更佳的血壓控制、有效的逆轉(zhuǎn)左心室肥厚、糾正鈣磷代謝異常、增加中分子物質(zhì)的清除、更有效的糾正貧血、改善營養(yǎng)不良、改善睡眠、提高生活質(zhì)量、提高生存率等。而每周三次的腎臟替代治療（血透和血濾）具有容量和生化參數(shù)波動幅度大的缺點，Kiellstrand 等[2]認為這些變化不符合生理學特點。腦出血患者治療的關(guān)鍵在降低顱內(nèi)壓，藥物治療主要是脫水，防止及減少腦水腫的發(fā)生，間斷腎臟替代治療在單位時間內(nèi)過快清除毒素、糾正酸中毒及水、電解質(zhì)紊亂將導致血液與腦組織之間形成滲透壓及 pH 濃度，促使血液中的水分向腦組織滲透，加重腦水腫和腦細胞酸中毒。加之血流動力學的改變，容易導致低血壓的發(fā)生，亦加重腦水腫的發(fā)生。從我們的研究可以看出：每日透析較間斷腎臟替代治療更好的降低Scr、BUN、K，使患者的內(nèi)環(huán)境更加接近于正常人。從表中看A組的Scr、BUN也有下降的趨勢，這可能與強制臥床、飲食減少有關(guān)。而B組Scr、BUN持續(xù)緩慢下降，能夠盡可能的減少滲透壓波動，減少或者避免顱內(nèi)壓的升高。B組死亡率為28.6%，明顯低于以往報道的死亡率[3,4]。每日透析治療CKD-5D期腦出血的機理除了有效的降低顱內(nèi)壓，緩慢高效的校正內(nèi)環(huán)境紊亂外，是否還有別的機理，如改善血小板功能，促進出血血管的收縮等，需要更多的研究證實。

[1] DePlma JR ,Pecker EA ,Maxwell MH.A new automatic coil dialyser systemfor‘daily’dialysis.Proc EDTA ,1969 ,6 :26.

[2] Kjellstrand CM,Evans RL ,Petersen RJ et al.The‘unphysiology’of dialysis :a major cause of dialysis side effects ? Kidney Int ,Suppl 1975 ,2 :30.

[3]蔣天如,王保國.血壓透析并顱內(nèi)出血 22例臨床分析[J].中國危重病急救醫(yī)學,1997,9(11): 681.

[4]戴富林,張志暉.血液透析患者合并腦出血[J].腎臟病與透析腎移植雜志,1993,2(3):247.