南昌大學(xué)廉政研究中心公共管理學(xué)院(330031) 賈清萍

江西萍鄉(xiāng)縣縣級(jí)綜合醫(yī)院診療競(jìng)爭(zhēng)力的影響因素分析*

南昌大學(xué)廉政研究中心公共管理學(xué)院(330031) 賈清萍

*:江西省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃課題(10ZD033);江西省高校人文社會(huì)科學(xué)研究項(xiàng)目(S01222)

近年來(lái)，有大量針對(duì)農(nóng)村醫(yī)療問(wèn)題的研究成果問(wèn)世〔1－3〕。這些研究在變量選擇中，大多數(shù)是從患者的角度來(lái)研究診療人數(shù)與醫(yī)院的關(guān)系。而從醫(yī)療價(jià)格、醫(yī)療科室、醫(yī)療人員等對(duì)診療人次和醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力的研究較少。因此，本文側(cè)重從縣級(jí)醫(yī)院自身運(yùn)行發(fā)展過(guò)程中的醫(yī)療價(jià)格(門(mén)診次均價(jià)格和住院次均價(jià)格)、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療人員、醫(yī)院科室、醫(yī)院基建、醫(yī)療投入等方面，對(duì)診療人數(shù)與醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力提升的影響進(jìn)行實(shí)證分析，試圖找出縣級(jí)醫(yī)院診療人次競(jìng)爭(zhēng)力提升的核心影響變量，為縣級(jí)醫(yī)院制訂發(fā)展規(guī)劃和衛(wèi)生行政部門(mén)制定政策提供科學(xué)依據(jù)，為明確我省在提升縣級(jí)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力中應(yīng)重點(diǎn)投入和優(yōu)先解決的問(wèn)題提供依據(jù)。

現(xiàn)狀調(diào)查

1．調(diào)查對(duì)象與方法

萍鄉(xiāng)市有縣區(qū)級(jí)醫(yī)院共14所，其中有5所縣區(qū)級(jí)綜合醫(yī)院，5所縣級(jí)婦幼保健院、4所縣區(qū)級(jí)中醫(yī)院。

由于綜合醫(yī)院比較具有代表性，因此，本文選擇了萍鄉(xiāng)市五個(gè)縣區(qū)級(jí)綜合醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，這五個(gè)縣區(qū)級(jí)醫(yī)院分別是蘆溪縣人民醫(yī)院、蓮花縣人民醫(yī)院、上栗縣人民醫(yī)院、湘東區(qū)人民醫(yī)院、安源區(qū)人民醫(yī)院。為獲取更具全面的數(shù)據(jù)，課題組在相關(guān)衛(wèi)生部門(mén)的大力幫助下，深入到五個(gè)縣區(qū)級(jí)綜合醫(yī)院調(diào)查。同時(shí)，還采用專(zhuān)家訪談和實(shí)地走訪醫(yī)院的方式，多次到各醫(yī)院，與院長(zhǎng)進(jìn)行訪談，了解該醫(yī)院醫(yī)療發(fā)展?fàn)顩r。從而獲取以下五個(gè)縣區(qū)級(jí)綜合醫(yī)院的2000～2009年運(yùn)行效應(yīng)的第一手調(diào)研數(shù)據(jù)。

2．調(diào)查的變量與數(shù)據(jù)

縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展競(jìng)爭(zhēng)力關(guān)鍵看醫(yī)院的診療人次。診療人次增加，則縣級(jí)醫(yī)院的要素市場(chǎng)購(gòu)買(mǎi)藥品、設(shè)備等資源增加。但診療人次受醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)備、次均門(mén)診價(jià)格、次均住院價(jià)格、科室數(shù)量、基建投資等因素的影響，而這些變量又會(huì)最終影響到縣級(jí)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力?；诖?，本文以下進(jìn)行縣級(jí)綜合醫(yī)院診療競(jìng)爭(zhēng)力的影響因素實(shí)證分析。

(1)變量選取

基于調(diào)研及文獻(xiàn)分析〔4－8〕，本文確定縣級(jí)醫(yī)院診療競(jìng)爭(zhēng)力的影響因素回歸模型的七個(gè)變量，包括門(mén)診次均費(fèi)用、住院次均費(fèi)用、設(shè)備投資額、醫(yī)務(wù)人員數(shù)、科室數(shù)量、基建投資額、政府投入。由于縣級(jí)醫(yī)院診療競(jìng)爭(zhēng)力直接受醫(yī)院就診人數(shù)變化的影響，因此，定義醫(yī)院診療人數(shù)Y為因變量。

(2)數(shù)據(jù)來(lái)源

基于調(diào)研，經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析后，我們得到以下的數(shù)據(jù)，見(jiàn)表1。

表1 縣級(jí)綜合醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力的影響因素變量表

縣級(jí)醫(yī)院診療競(jìng)爭(zhēng)力的影響因素回歸分析

1．回歸模型構(gòu)建〔9－10〕

根據(jù)以上數(shù)據(jù)，建立多元線性回歸方程。假設(shè)Y與X1、X2、X3、X4、X5、X6、X7之間有如下關(guān)系:

式(1)中，Y為醫(yī)院診療人數(shù)，X1為門(mén)診次均費(fèi)用，X2為住院次均費(fèi)用、X3為萬(wàn)元以上設(shè)備投資額、X4為醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、X5為醫(yī)院科室數(shù)量、X6為醫(yī)院基建投資、X7為政府投入。ε 為隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)，β1、β2、β3、β4、β5、β6、β7為回歸系數(shù)。

我們結(jié)合 SPSS 10.0軟件進(jìn)行運(yùn)算〔7－8〕，可得到回歸方程:

2．回歸結(jié)果〔9－10〕

(1)模型擬合優(yōu)度檢驗(yàn)

本回歸模型采用變量篩選的向后法進(jìn)行回歸，采用進(jìn)入水準(zhǔn)α=0.05，剔除水準(zhǔn)β=0.10，對(duì)變量進(jìn)行篩選，通過(guò)運(yùn)行后本模型得到如下結(jié)果:

模型的相關(guān)系數(shù)R為1.000，決定系數(shù)R2為1.000，校正的決定系數(shù)為1.000。R2的取值范圍是〔0，1〕，R2越接近于1，表明回歸平方和殘差平方和的比例越大，回歸直線與各觀測(cè)點(diǎn)越接近，回歸直線擬合程度越好。因此，本模型結(jié)果說(shuō)明該模型對(duì)數(shù)據(jù)的擬合情況非常好，變量解釋了幾乎所有的變動(dòng)。

(2)回歸方程假設(shè)檢驗(yàn)

方程檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)量F=23278.96，P＜0.05，這說(shuō)明回歸模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。。

采用進(jìn)入水準(zhǔn)α=0.05，剔除水準(zhǔn)β=0.10，利用變量篩選的向后法進(jìn)行變量篩選后，門(mén)診次均價(jià)格X1、住院次均價(jià)格X2、醫(yī)療設(shè)備投資X3、醫(yī)務(wù)人員數(shù)X4、醫(yī)院科室數(shù)量X5、基建投資額X6、政府投入X7都被選入回歸方程(表2)。

表2 回歸系數(shù)檢驗(yàn)

結(jié)果討論

模型擬合優(yōu)度評(píng)價(jià)中R2=1.000，說(shuō)明該模型對(duì)數(shù)據(jù)的擬合情況很好，能解釋幾乎所有變量的變動(dòng)。根據(jù)分析結(jié)果，對(duì)引入回歸模型的變量進(jìn)行檢驗(yàn)，由每一個(gè)自變量的P值可以看出，各自變量均保留在模型中。

(1)門(mén)診次均價(jià)格X1。從回歸結(jié)果可知，門(mén)診次均價(jià)格的標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)B=－0.205，P=0.006。上述結(jié)果說(shuō)明門(mén)診次均價(jià)格對(duì)診療人次有負(fù)向影響，在負(fù)向影響的各變量中，門(mén)診次均價(jià)格對(duì)縣級(jí)醫(yī)院診療人次的影響僅次于住院價(jià)格對(duì)其的影響，排位第二。門(mén)診次均價(jià)格越高，在經(jīng)濟(jì)能力有限的情況下，到該醫(yī)院就診人次越少，使醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力減弱。

(2)住院次均價(jià)格X2。從回歸結(jié)果可知，門(mén)診次均價(jià)格的標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)B=－0.220，P=0.004，上述結(jié)果說(shuō)明住院次均價(jià)格對(duì)診療人次有負(fù)向影響。在負(fù)向影響的各變量中，住院次均價(jià)格對(duì)縣級(jí)醫(yī)院診療人次的影響最大，其影響程度在各變量中排位第一。住院次均價(jià)格越高，在經(jīng)濟(jì)能力有限的情況下，到該醫(yī)院住院就診人次越少，使醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力減弱。

(3)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量X4。從回歸結(jié)果可知，醫(yī)務(wù)人員數(shù)量的標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)B=0.313，P=0.010，上述結(jié)果說(shuō)明，在方程所選變量中，醫(yī)務(wù)人員數(shù)量對(duì)就診人數(shù)的正向影響最大。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)薩伊定理:醫(yī)生創(chuàng)造醫(yī)療服務(wù)需求，即醫(yī)生本身具有誘導(dǎo)需求的能力。此結(jié)果符合薩伊理論。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員數(shù)量越多，能解決的病例和疑難病越多，則會(huì)吸引更多的患者到農(nóng)村醫(yī)院就醫(yī)，使醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力增強(qiáng)。

(4)科室數(shù)X5。從回歸結(jié)果可知，科室數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)B=0.918，P=0.003，上述結(jié)果說(shuō)明，在方程所選擇變量中，科室數(shù)對(duì)農(nóng)村醫(yī)院診療人數(shù)的正向影響僅次于醫(yī)務(wù)人員數(shù)，排位第二。這說(shuō)明科室建設(shè)對(duì)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力的影響很大，因醫(yī)院科室設(shè)置完善，則會(huì)吸引更多患者到縣級(jí)醫(yī)院就診，使醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力增強(qiáng)。

(5)基建投資額X6。從回歸結(jié)果可知，基建投資的標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)B=0.157，P=0.008，上述結(jié)果說(shuō)明，基建投資對(duì)診療人數(shù)增長(zhǎng)有正向影響。基建投資加大，使縣級(jí)醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大，環(huán)境美化，促進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展，則有利于吸引更多患者到縣級(jí)醫(yī)院就診，使醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力增強(qiáng)。

(6)政府投入X7。從回歸結(jié)果可知，政府投入的標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)B=0.040，P=0.025，上述結(jié)果說(shuō)明，政府投入對(duì)診療人數(shù)增漲有正向影響。加大政府投入，促進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院加快發(fā)展，則有利于吸引更多患者到縣級(jí)醫(yī)院就診，使醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力增強(qiáng)。

(7)醫(yī)療設(shè)備投資額X3。從回歸結(jié)果可知，醫(yī)療設(shè)備投資額的標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)B=－0.041，P=0.098，上述結(jié)果說(shuō)明醫(yī)療設(shè)備對(duì)診療人次的影響是負(fù)的，從理論上看，這一點(diǎn)與現(xiàn)實(shí)似乎不相符。但實(shí)際上，病人在選擇診療醫(yī)院的時(shí)候，考慮更多是醫(yī)生。根據(jù)本人到農(nóng)村的實(shí)地調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其實(shí)在新醫(yī)改政策下，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院有先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，但據(jù)當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民反映，這些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的技術(shù)水平太低，知名醫(yī)生太少，醫(yī)生診療不專(zhuān)業(yè)，有些外科醫(yī)生看內(nèi)科病。盡管有先進(jìn)設(shè)備，但看病效果還是不理想，因此當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民不愿到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院看病。

由于本回歸模型僅用作影響因素分析，并不用作預(yù)測(cè)分析，因此，本文只對(duì)該模型做統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。

討論和建議

通過(guò)以上的結(jié)果分析，本文認(rèn)為，提升縣級(jí)醫(yī)院診療競(jìng)爭(zhēng)力，必須要注意以下幾方面:

1.加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院人才隊(duì)伍建設(shè)

縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)中，應(yīng)把縣級(jí)醫(yī)院人才隊(duì)伍建設(shè)放在首位，這是縣級(jí)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。在影響縣級(jí)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)的正向相關(guān)各變量因素中，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院診療人次的正向影響很大，而醫(yī)院診療人次決定了醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模和前景，因此應(yīng)引起衛(wèi)生行政部門(mén)的高度重視，要把農(nóng)村醫(yī)療人才建設(shè)作為農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的重中之重。加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院人才隊(duì)伍建設(shè)，要注意四個(gè)方面:一是要把縣級(jí)醫(yī)院人才培養(yǎng)作為今后衛(wèi)生投入的最重要方面;二是提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員在縣級(jí)醫(yī)院人員中所占的比例，嚴(yán)格限制非衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)入衛(wèi)生技術(shù)崗位;三是實(shí)行政策傾斜，吸引中高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員和優(yōu)秀大學(xué)畢業(yè)生到縣級(jí)醫(yī)院工作;四是加強(qiáng)在職人員培訓(xùn)，提高縣級(jí)醫(yī)院衛(wèi)技人員的學(xué)歷層次和技術(shù)水平，優(yōu)化職稱(chēng)結(jié)構(gòu)。

2.合理醫(yī)療定價(jià)

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格對(duì)縣級(jí)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力的影響最大。住院價(jià)格對(duì)醫(yī)院診療人次的制約作用最大，門(mén)診價(jià)格對(duì)醫(yī)院診療人次的影響僅次于住院價(jià)格。住院和門(mén)診價(jià)格增漲，縣級(jí)醫(yī)院的診療人次將明顯受影響，這出于兩方面的原因，一方面，當(dāng)農(nóng)村患者得的是小病，他們會(huì)選擇到赤腳醫(yī)生處拿藥以逃避這一看病貴問(wèn)題，另一方面，當(dāng)農(nóng)村患者得的是大病，他們會(huì)選擇大城市大醫(yī)院看病，這樣一來(lái)，縣級(jí)醫(yī)院則會(huì)被真空，這將嚴(yán)重影響縣級(jí)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展和競(jìng)爭(zhēng)力。只有在縣級(jí)醫(yī)院與城市醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)療價(jià)差保持到一個(gè)合理的水平時(shí)，縣級(jí)醫(yī)院才不會(huì)被真空。因此，縣級(jí)醫(yī)院必須合理定價(jià)，提升價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)力，否則影響其可持續(xù)發(fā)展。

3.加強(qiáng)醫(yī)院科室建設(shè)

加強(qiáng)醫(yī)院科室建設(shè)是縣級(jí)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力提升的必要條件。根據(jù)劉芳(2010)的研究結(jié)論，加強(qiáng)科室建設(shè)對(duì)增加門(mén)診診療人次的影響顯著〔11〕。此結(jié)論與本文的相吻合。萍鄉(xiāng)市縣級(jí)醫(yī)院的科室經(jīng)過(guò)多年的建設(shè)，已經(jīng)有了較大改進(jìn)，但從總體上講，科室設(shè)置還有待進(jìn)一步完善。醫(yī)療科室設(shè)置直接影響到患者就診選擇，影響患者的診療意愿。因此，必須加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院科室建設(shè)，以提升醫(yī)院的診療競(jìng)爭(zhēng)力。

4.加大政府對(duì)醫(yī)院投入

加大政府對(duì)醫(yī)院投入是縣級(jí)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的助推器。在當(dāng)前的非市場(chǎng)化的醫(yī)療背景下，縣級(jí)醫(yī)院的發(fā)展少不了政府的財(cái)政支持。在新醫(yī)改政策下，通過(guò)加大政府對(duì)縣級(jí)醫(yī)院的扶持力度，推進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院快速發(fā)展，提升縣級(jí)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)力，是解決農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展滯后問(wèn)題的重要途徑，也是解決農(nóng)村居民“看病貴、看病難”問(wèn)題的手段。

5.加強(qiáng)基建投資

基建投資對(duì)診療人數(shù)的增漲有正向影響?；ńㄔO(shè)影響到醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模，同時(shí)影響到醫(yī)院病床配置。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，由于縣級(jí)醫(yī)院的規(guī)模不同，縣級(jí)醫(yī)院病床配置同時(shí)存在過(guò)剩與缺乏的情況。一些縣級(jí)醫(yī)院在新醫(yī)改政策和政府政策的支持下，正加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模，增加病床配置，進(jìn)行醫(yī)院環(huán)境美化，這樣的確有利于吸引更多患者來(lái)醫(yī)院診療。但據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有一部分縣級(jí)醫(yī)院因資金不足問(wèn)題無(wú)法擴(kuò)建，這也導(dǎo)致病床數(shù)量嚴(yán)重不足問(wèn)題產(chǎn)生，使患者醫(yī)療需求不能得到滿足。因此，必須加強(qiáng)基建投資，擴(kuò)大縣級(jí)醫(yī)院規(guī)模，以吸引更多患者到縣級(jí)醫(yī)院就診，不斷增強(qiáng)醫(yī)院的診療競(jìng)爭(zhēng)力。

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