廣西醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生管理系(530021) 霍海英 吳維民

新醫(yī)改方案將推進公立醫(yī)院改革試點作為近期重點工作之一，了解公立醫(yī)院的基本狀況、評價醫(yī)院的效率變得尤為重要。數(shù)據(jù)包絡分析(data envelopment analysis，DEA)是研究多輸入多輸出決策單元(decision making units，DMU)相對有效性的一種數(shù)學方法，由Charnes和 Cooper等〔1－2〕于 1978 年創(chuàng)立，近年來得到迅速發(fā)展。本研究運用數(shù)據(jù)包絡分析中的CCR〔3〕模型和BCC〔4〕模型，對廣西27家縣級醫(yī)院進行相對效率評價，以深入了解縣級醫(yī)院基本情況，為推進廣西縣級醫(yī)院綜合改革試點工作提供決策依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源 2011年5月廣西醫(yī)改辦委托廣西醫(yī)科大學開展縣級公立醫(yī)院改革調(diào)研，收集廣西各縣級醫(yī)院的基礎數(shù)據(jù)。研究采用此次調(diào)研數(shù)據(jù)，從經(jīng)濟、文化、地域等因素綜合考慮，選擇其中27家縣級醫(yī)院作為研究對象。

2.研究方法

(1)DEA評價模型CCR、BCC

在規(guī)模報酬固定假設(CRS)下，用CCR模型計算每一個DMU的相對技術效率(TE)。

在規(guī)模報酬變化假設(VRS)下，用BCC模型對技術效率(TE)進行分解，得到每一個DMU的純技術效率(PTE)和規(guī)模效率(SE)。

27家縣級醫(yī)院即為DEA評價的DMU。

(2)指標選擇方法

DEA方法的指標選擇應滿足數(shù)量、代表性、可得性、穩(wěn)定性、獨立性等方面的要求〔5〕。通過文獻復習，參考醫(yī)院評價常用的指標〔6〕，結合縣級醫(yī)院特點以及調(diào)研數(shù)據(jù)，確定候選指標。產(chǎn)出的候選指標為:門急診人次數(shù)(Y1)、出院人數(shù)(Y2)、業(yè)務收入(Y3)、病床使用率(Y4)、病死率(Y5)。投入的候選指標為:實際開放床位數(shù)(X1)、在崗工作人員數(shù)(X2)、總支出(X3)、固定資產(chǎn)(X4)、門診病人人均醫(yī)療費用(X5)、住院病人人均醫(yī)療費用(X6)、藥品收入占總收入百分比(X7)、財政投入(X8)、萬元以上設備臺數(shù)(X9)。

通過聚類分析、變異系數(shù)分析、相關分析篩選進入DEA評價的指標。指標篩選時將某些指標作同趨勢化處理。其中，X5、X6、X7從醫(yī)院的社會效益講，越小越好，取其倒數(shù)作為同趨勢化值。Y5取其同趨勢化值為(1－病死率)。病床使用率并不是越大越好，國家二級醫(yī)院評價參考指標規(guī)定病床使用率在80～90%之間，所以當 Y4＜80%時，取其同趨勢化值為 Y4/80%，當Y4＞90%時，取其同趨勢化值為(80/90)×〔1－ (Y4－90%)/90%〕〔7〕。

(3)分析軟件

采用DEAP 2.1和SPSS對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

結 果

1.投入產(chǎn)出指標篩選結果

(1)聚類分析結果

從產(chǎn)出變量聚類分析冰柱圖看，Y4與Y5聚為一類，Y1、Y2、Y3聚為另一類，且這兩類距離較遠。

從投入變量聚類分析冰柱圖來看，第一類為X8;第二類為X5、X6與X7;第三類為 X9;第四類為 X4、X3、X2與X1。而X8、X9與其他類別距離較遠，因此初步考慮將X8、X9從投入變量組排除。

(2)變異系數(shù)分析結果

X8和X9的變異系數(shù)較大(表1)，并結合聚類分析結果，最終確定將X8和X9從投入變量組剔除。

(3)相關分析結果

Y4、Y5、X7與其他變量相關程度不高，且不滿足DEA對投入產(chǎn)出變量的同向性要求(表2)，將Y4、Y5、X7這3個變量剔除。

表1 變量變異系數(shù)

表2 變量相關系數(shù)

(4)指標選擇結果

最終選擇3個產(chǎn)出變量6個投入變量為DEA模型分析的指標。其中產(chǎn)出變量為:Y1、Y2、Y3;投入變量為:X1、X2、X3、X4、X5、X6。

2.DEA模型對醫(yī)院效率評價結果(表3)

(1)總體效率、純技術效率和規(guī)模效率評價

CRS-CCR模型顯示，14家(51.85%)醫(yī)院總體效率(TE)為1，DEA有效;另外的13家(48.15%)醫(yī)院總體效率＜1，非DEA有效。

VRS-BCC模型顯示，27家醫(yī)院的總體效率、純技術效率、規(guī)模效率平均值分別為0.963、0.986、0.976。

從純技術效率來看，純技術有效的醫(yī)院19家(74.07%)，純技術效率不高的醫(yī)院7家(25.93%)。

從規(guī)模效率來看，規(guī)模報酬遞減的醫(yī)院1家(3.70%);規(guī)模報酬遞增的醫(yī)院11家(42.31%);規(guī)模報酬不變的醫(yī)院是上述DEA有效的14家(53.85%)。

表3 廣西27家縣級醫(yī)院相對效率評價結果

(2)投入冗余與產(chǎn)出不足

通過對7家純技術效率不高的縣級醫(yī)院效率研究發(fā)現(xiàn)，部分生產(chǎn)投入要素相對冗余，產(chǎn)出相對不足。

按目前的產(chǎn)出量來看，大部分醫(yī)院投入冗余，主要集中在門診病人人均醫(yī)療費用、在崗工作人員數(shù)這兩個變量上，兩個變量冗余率最高的分別是14醫(yī)院的42.103%、11醫(yī)院的31.498%，減幅分別可達63.41元、146人(表4)。實際開放床位數(shù)相對過剩的程度僅次于上述兩變量，冗余率最高的是20醫(yī)院的25.779%，減幅可達103張。相比較而言，總支出、固定資產(chǎn)和住院病人人均醫(yī)療費用這3個生產(chǎn)投入的冗余程度不高，大部分醫(yī)院這3個投入變量冗余率均在15%以內(nèi)。

按目前的投入量來看，其中一些醫(yī)院的產(chǎn)出量相對不足。門急診人次數(shù)在6家醫(yī)院相對產(chǎn)出不足，不足率最高的是11醫(yī)院的67.167%，增幅可達77253人。出院人數(shù)在4家醫(yī)院相對產(chǎn)出不足，不足率最高的是14醫(yī)院的46.551%，增幅可達23910人(表4)。

業(yè)務收入尚未顯示產(chǎn)出不足。

表4 典型的第11、14縣級醫(yī)院投入產(chǎn)出分析

討 論

廣西27家縣級醫(yī)院DEA有效率不高，應當有針對性地提高規(guī)模效率與衛(wèi)生服務要素配置的技術效率。

1.適度擴大廣西落后地區(qū)縣級醫(yī)院規(guī)模

在13家規(guī)模效率不高的醫(yī)院里，有12家處于規(guī)模報酬遞增階段，因此需要適度擴大規(guī)模，從而提高產(chǎn)出效率。

進一步研究發(fā)現(xiàn)，12家規(guī)模報酬遞增的醫(yī)院基本集中在少數(shù)民族聚居地及革命老區(qū)，若從人、財、物上進一步加大對這些縣級綜合醫(yī)院的投入，可帶來規(guī)模收益。加大對少數(shù)民族地區(qū)的投入，也是國家扶持少數(shù)民族地區(qū)的政策選擇。

在當前醫(yī)改的大環(huán)境下，有觀點認為應當適度控制大型綜合醫(yī)院的規(guī)模。但是對于廣西縣級醫(yī)院，特別是位于落后的老、少、邊、窮地域的縣級醫(yī)院，要發(fā)揮其龍頭紐帶作用，可能還需適度地擴大規(guī)模，使其在獲取規(guī)模效益的同時滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務需求。

2.提高醫(yī)療衛(wèi)生服務要素配置的技術效率

如果說規(guī)模效率的控制要受到外部環(huán)境系統(tǒng)的影響，不能僅靠醫(yī)院經(jīng)營管理者自身努力來解決，那么，排除了規(guī)模效率的影響之后，在規(guī)模報酬固定的假設下，針對醫(yī)院內(nèi)部衛(wèi)生服務要素配置的技術效率問題，醫(yī)院經(jīng)營管理者則可以大有作為。公立醫(yī)院效率主要體現(xiàn)為如何獲取、利用和協(xié)調(diào)內(nèi)部資源，通過有效的管理和控制決定公立醫(yī)院能否在市場中保持有效的競爭地位〔8〕。對上述純技術效率不高的7家醫(yī)院的分析中可得到衛(wèi)生服務要素配置的一些啟示。

門診病人人均醫(yī)療費用作為投入變量，體現(xiàn)社會效益，在投入冗余分析中表現(xiàn)出相對過剩，因此，在一定范圍內(nèi)降低門診病人人均醫(yī)療費用，既減輕病人看病負擔，解決看病貴的問題，又體現(xiàn)了醫(yī)院社會價值效益，也不會因此而降低醫(yī)院產(chǎn)出收益，不失為可行的策略選擇。

在崗工作人員數(shù)、床位數(shù)是醫(yī)院生產(chǎn)投入必不可少的條件。研究發(fā)現(xiàn)，這些資源的配置使用效率也有待提高。筆者在與有關縣級醫(yī)院管理者的訪談中普遍聽到，人員緊張、編制不足、床位數(shù)不夠的呼聲。在這個問題上，資源不足與資源浪費的現(xiàn)象同時存在。本研究發(fā)現(xiàn)，從技術效率來說，在崗工作人員數(shù)、床位數(shù)仍然是相對過剩的生產(chǎn)投入，需要有效合理地配置，從而提高利用效率。

另一方面，從產(chǎn)出不足的結果看到，縣級醫(yī)院經(jīng)營管理者還需就如何提高門急診服務、住院服務等方面尋找對策，從服務的數(shù)量和質(zhì)量上保證運營效率。

縣級綜合醫(yī)院的經(jīng)營管理者要更新理念，平衡醫(yī)院規(guī)模效率與技術效率、服務數(shù)量與服務質(zhì)量、經(jīng)濟效益與社會效益等一系列問題，重視效率測算，為醫(yī)院的改革發(fā)展做出努力。

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