付華穎

祁陽縣人民醫(yī)院，湖南祁陽 426100

腹腔鏡手術是20世紀后期逐漸發(fā)展起來的一項新型手術技術[1]。通過多年臨床手術證明，腹腔鏡膽囊切除術有許多傳統(tǒng)開腹膽囊切除術所不具有的優(yōu)點：創(chuàng)傷小、恢復快、痛苦少、傷痕小、住院時間短等等，相對于傳統(tǒng)開腹膽囊切除術來說，腹腔鏡手術具有顯著的優(yōu)越性。但是患者中有部分的病情發(fā)展到膽囊壞疽、嚴重粘連水腫、膽囊三角解剖不清等情況，或?qū)加行哪X血管疾病患者進行標準的膽囊切除術就比較困難。如果在手術時采取強行分離的方式，一旦手術中稍有處理不當就有可能導致患者的肝外膽管損傷甚至引發(fā)嚴重的并發(fā)癥。近年隨著醫(yī)療技術的日益進步，目前腹腔鏡膽囊大部分切除術在腹腔鏡手術所占比例越來越大，在臨床上取得了較好的效果。在不考慮患者有上述癥狀的情況下，就近幾年筆者所在醫(yī)院所實施的30例腹腔鏡膽囊切除術與存在上述情況的30例腹腔鏡膽囊大部分切除術進行簡單的分析，比較2組在不同情況下，2組手術方式取得的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院實施的腹腔鏡膽囊切除手術與腹腔鏡膽囊大部分切除術各30例，其中男24例，女36例，平均年齡為53．2歲。60例患者中，42例有急性化膿性膽囊炎并結(jié)石，8例膽囊結(jié)石，7例有慢性萎縮性膽囊炎，另有無結(jié)石性急性化膿性膽囊炎3例。據(jù)患者的B超檢查顯示，發(fā)現(xiàn)21例患者膽囊水腫呈雙邊影狀，20例患者出現(xiàn)膽囊體積增大現(xiàn)象?；颊卟〕淘?年～32年，患者中常見并發(fā)病有：糖尿病9例，高血壓、心肌缺血或心律失常8例。對其中30例患者實施腹腔鏡膽囊切除術，30例患者實行的是腹腔鏡膽囊大部分切除術。

1.2 手術方法

以下對腹腔鏡膽囊大部分切除術進行一些簡單的介紹[2]：首先應在膽囊底部使用電刀在距離肝床大約0．5 cm的部位切開患者的膽囊，同時避免污染患者的腹腔將膽汁與膽泥全部吸干凈，取出其結(jié)石后置于標本袋內(nèi)。隨后再將膽囊沿著兩側(cè)用電刀切開，至膽囊壺的腹部。如果在手術中發(fā)現(xiàn)患者的膽囊與胃和腸管緊密粘連，可以緊貼著患者的膽囊使用剪刀進行解剖，為避免損傷患者的腸管以及胃在必要的時候可以殘留少量的膽囊壁于腸管以及胃上，最終將切除的膽囊置于標本袋之中。在此之后辨認并找出其開口，縱向來切開少許膽囊管，并取出嵌于其上的結(jié)石，檢查在膽囊壺的腹部是否有殘留的結(jié)石，最后自患者臍部戳孔來取出標本袋，并用電凝燒灼粘膜，認真仔細地檢查患者的膽囊管的殘留端是否有滲漏現(xiàn)象，用大量的生理鹽水對腹腔進行反復沖洗并將殘余全部吸盡，以防止患者的膽囊內(nèi)殘留結(jié)石，自右側(cè)腹腋前線戳孔將腹腔引流管引出，并自戳孔取出此次的標本袋，完成此次手術。記錄2組患者的手術時間、手術出血量，以及手術后的住院時間及術后是否后遺癥如膽瘺等癥狀。

1.3 統(tǒng)計學分析

將經(jīng)手術記錄得到的2組數(shù)據(jù)采用SAS 8．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析[3]，采用t檢驗和χ2檢驗，得出具有統(tǒng)計學意義的結(jié)論。

2 結(jié)果

60例手術均成功完成，沒有進行中轉(zhuǎn)開腹手術，所有患者手術時中無肝外膽管損傷，在手術后無術后出血及其他相關并發(fā)癥，并將相關數(shù)據(jù)整理后得到，見表1。

表1 腹腔鏡膽囊大部分切除術與腹腔鏡膽囊切除術各指標比較（x±s）

3 討論

通過2組60例患者的試驗數(shù)據(jù)可以得到，僅僅對于腹腔鏡膽囊大部分切除術與腹腔鏡膽囊切除術來說，如果患者不是實施困難膽囊手術，進行腹腔鏡膽囊大部分切除術的患者在手術時術中出血量、手術時間及平均住院時間均稍高于實施腹腔鏡膽囊標準切除術的患者 (P＜0．05)，2組患者在術后并發(fā)癥等方面并無差異。但是如果患者的病情發(fā)展到化膿壞疽性膽囊炎、膽囊嚴重萎縮、膽囊三角解剖不清等狀況時，或者患者有心腦血管疾病等特殊情況時，此時就需要進行困難膽囊手術，在腹腔鏡膽囊切除手術時若處理不當可能會導致患者的肝外膽管損傷，并引發(fā)一系列嚴重并發(fā)癥，甚至使患者出現(xiàn)需再進行次手術的情況。在此情況下，腹腔鏡膽囊大部分切除術相對來說就是一個很好的選擇，腹腔鏡膽囊大部分切除術較腹腔鏡膽囊切除術有一些優(yōu)點[4]，前者可以使手術操作簡化，患者手術時的風險減少。腹腔鏡膽囊大部分切除術直接將患者病變的膽囊切除，對患者中存在膽囊三角“冰凍樣”改變的病例，不需進行強行的解剖，大切除術可以使患者在手術中被損傷肝外膽管的風險降低，相對比較安全、可靠，其術后并發(fā)癥與腹腔鏡膽囊標準切除術相差不大，而且能達到與標準腹腔鏡膽囊切除同樣效果。腹腔鏡膽囊大部分切除術和中轉(zhuǎn)開腹膽囊部分切除術比較，大切除術將手術和住院時間縮短，且患者術后恢復快，術后可能發(fā)生的各種不適及后遺癥也明顯減少，充分體現(xiàn)出微創(chuàng)手術的優(yōu)越性。臨床上，對于某些難以通過標準腹腔鏡膽囊切除術達到手術目的的患者，采用腹腔鏡膽囊大部分切除術不僅使手術時間縮短，也使嚴重并發(fā)癥的幾率大大降低，尤其是對于患者中年老體弱、高危的病患，減少了患者手術時的痛苦，提升患者的生活質(zhì)量。同時腹腔鏡膽囊大切除術能避免單純性膽囊造瘺術，使患者避免受二次手術的痛苦，清除病灶和結(jié)石較徹底，改善病情較快，消除癥狀，減輕患者痛苦，加快患者的術后康復[5]。

腹腔鏡膽囊大部分切除術使用情況具有特殊性，所以在手術時要嚴格掌握手術特征，注意膽囊大部分切除術中殘留膽囊粘膜的滅活和因患者膽囊管過長而可能導致的后遺癥[6]。通過臨床研究，確定一般在患者有膽囊床纖維化、嚴重粘連水腫、膽囊三角疤痕性粘連、萎縮性膽囊炎、合并肝硬化、膽囊深嵌于膽囊床內(nèi)等病癥，或者患者有心腦血管等疾病時需行膽囊造瘺術，此時最好對患者實施腹腔鏡膽囊大部分切除術，如此時進行標準腹腔鏡膽囊切除手術，強行解剖的話可能損傷患者的肝外膽管，因此腹腔鏡膽囊大部分切除術更適用于患者病情較復雜的狀況，在臨床上不作為常規(guī)的適用。

[1]龔勁松,海云良,鄧東湘.腹腔鏡膽囊大部分切除術的臨床應用[J].實用預防醫(yī)學，2007，14(2):522-523.

[2]秦光遠,黃桂林,郭清江.腹腔鏡膽囊大部分切除術在膽囊手術的應用[J].當代醫(yī)學，2008，14(22):86-87.

[3]鐘立明，葉建宇，彭毅，等.腹腔鏡膽囊大部分切除術在復雜膽囊手術中的應用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2002,2(4):260-261.

[4]夏穗生,黃延庭,石景森.膽囊大部分切除術的適應證和技術要求[J].中華肝膽外科雜志,2001,7:307-308.

[5]楊波,吳登貴,李樹清.腹腔鏡膽囊大部分切除術在臨床應用中的體會[J].當代醫(yī)學,2009,15(19):82-83.

[6]陳彥波,吳唯.腹腔鏡膽囊大部分切除術臨床應用探討[J].中國普通外科雜志,2007,16(2):195-196.