陳開紅，楊 崢，張亞蘭，馬 巖，陶麗麗

1997年，《中共中央、國務院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》明確提出“改革城市衛(wèi)生服務體系，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務”［1］。經(jīng)過幾年的快速發(fā)展，我國社區(qū)衛(wèi)生服務已經(jīng)初具規(guī)模。但社區(qū)衛(wèi)生服務站作為社區(qū)衛(wèi)生服務中心在社區(qū)的觸角和網(wǎng)底，其發(fā)展和建設(shè)尚不平衡，城鄉(xiāng)之間差異較大。本研究旨在通過對北京市某區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務站進行現(xiàn)況調(diào)查，了解社區(qū)站點的運行情況及存在的問題，找出解決問題的對策，為完善社區(qū)衛(wèi)生服務站的功能、提高社區(qū)居民的滿意度提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 本次調(diào)查時間為2010年6月，調(diào)查對象為北京市某區(qū)135家社區(qū)衛(wèi)生服務站。調(diào)查的主要內(nèi)容為2009年1—12月135家社區(qū)衛(wèi)生服務站的基本運行情況。

1.2 研究方法 采用電子版調(diào)查問卷通過網(wǎng)絡(luò)進行在線填寫，問卷內(nèi)容包括社區(qū)衛(wèi)生服務站的基本情況、門 (急)診服務、公共衛(wèi)生服務的開展情況。同時對12家社區(qū)衛(wèi)生服務站的負責人進行深入訪談。

1.3 質(zhì)量控制 調(diào)查前由區(qū)社管中心對社區(qū)衛(wèi)生服務站負責填寫問卷的人員進行了統(tǒng)一培訓，培訓內(nèi)容包括網(wǎng)絡(luò)填寫的注意事項、具體各個條目及選項的確切含義。

1.4 統(tǒng)計學方法 針對網(wǎng)絡(luò)直報的Excel表格數(shù)據(jù)進行轉(zhuǎn)化，采用SPSS 16.0進行統(tǒng)計學分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 社區(qū)衛(wèi)生服務站的管理模式延續(xù)了所屬社區(qū)衛(wèi)生服務中心的管理模式，分別有收支兩條線、社管統(tǒng)籌、院辦院管和系統(tǒng)外四種模式。135家社區(qū)衛(wèi)生服務站中88家是醫(yī)保定點機構(gòu)，占65.2%;81家是“新型農(nóng)村合作”定點機構(gòu)，占60.0%;15家社區(qū)衛(wèi)生服務站直報“疫情及突發(fā)公共衛(wèi)生事件”，占11.1%;115家社區(qū)衛(wèi)生服務站完成標準化建設(shè)，占85.2%。135家社區(qū)衛(wèi)生服務站擁有1 391.3萬固定資產(chǎn)，收支兩條線中心下屬站固定資產(chǎn)853.0萬，社管統(tǒng)籌中心下屬站為273.8萬，院辦院管中心下屬站為162.5萬。135家社區(qū)衛(wèi)生服務站中實行醫(yī)藥分開或藥房托管的社區(qū)衛(wèi)生服務站有25家，占18.5%，收支兩條線中心下屬站點實行醫(yī)藥分開的比例較高，有21家，占29.6%。2009年135家社區(qū)衛(wèi)生服務站全部實行藥品零差率銷售。

2.2 基本醫(yī)療

2.2.1 門 (急)診服務 2009年135家社區(qū)衛(wèi)生服務站覆蓋人口為1 456 841人，共開展門診服務1 350 037人次，平均10 000.3人次/站。其中全科990 820人次，中醫(yī)279 554人次，其他服務86 775人次。開展急診服務18 850人次，其中急診搶救18人次。具體見表1。

2.2.2 老年人診療及首診服務 2009年轄區(qū)135家社區(qū)衛(wèi)生服務站共診療1 629 053人次，其中開展老年人診療681 210人次，首診180 077人次。其中對符合優(yōu)惠政策的老年人免收掛號費631 470人次。具體見表2。

2.2.3 出診服務 2009年135家社區(qū)衛(wèi)生服務站提供出診服務18 942人次，平均140.3人次/站，其中系統(tǒng)外社區(qū)衛(wèi)生服務站出診服務最多 (平均258.4人次/站)。為老人出診16 171人次，平均119.8人次/站，其中系統(tǒng)外社區(qū)衛(wèi)生服務站為老人出診服務最多 (平均232.7人次/站)。平均出診的醫(yī)務人員20 301人次，觀察患者242 212人次。具體見表3。

表1 2009年社區(qū)衛(wèi)生服務站門 (急)診情況統(tǒng)計表Table 1 The statistics table of outpatients and emergency in community health service stations in 2009

表2 2009年社區(qū)衛(wèi)生服務站診療服務情況統(tǒng)計表Table 2 The statistics table of diagnosis and treatment in community health service stations in 2009

表3 2009年社區(qū)衛(wèi)生服務站出診服務情況統(tǒng)計表Table 3 The statistics table of visiting services in community health service stations in 2009

2.3 公共衛(wèi)生

2.3.1 基本公共衛(wèi)生服務 2009年135家社區(qū)衛(wèi)生服務站共提供計劃生育服務10 831人次，法定傳染病報告209例，傳染病家庭訪視2 862次，訪視精神病患者1 111人次，免疫接種90 874人次。具體見表4。

2.3.2 健康教育與健康促進 2009年轄區(qū)135家社區(qū)衛(wèi)生服務站共制作宣傳欄1 308期，發(fā)放健康教育宣傳材料767 875份，發(fā)放健康處方437 268份，開展健康教育講座1 397次，參加社區(qū)健康教育講座56 671人次，開展健康促進活動687次，健康促進39 868人次，健康咨詢241 349人次。具體見表5。

表4 2009年社區(qū)衛(wèi)生服務站基本公共衛(wèi)生服務情況統(tǒng)計表Table 4 The statistics table of public health in community health service stations in 2009

表5 2009年社區(qū)衛(wèi)生服務站健康教育與健康促進情況統(tǒng)計表Table 5 The statistics table of health education and promotion in community health service stations in 2009

3 討論

3.1 存在問題 綜合社區(qū)衛(wèi)生服務站負責人的深入訪談結(jié)果，我們了解到社區(qū)衛(wèi)生相比傳統(tǒng)的醫(yī)療行業(yè)，還處于發(fā)展的最初階段，各項保障政策和發(fā)展模式尚在不斷探索和完善中，尤其對于處于體系末端的社區(qū)衛(wèi)生服務站來說，面臨的困難和存在的問題阻礙了社區(qū)衛(wèi)生服務體系的整體發(fā)展。

3.1.1 專業(yè)人才缺乏 “招人難、留人難”一直是困擾社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的一個問題。此次社區(qū)衛(wèi)生服務站調(diào)研，“專業(yè)人才缺乏”成為各個社區(qū)衛(wèi)生服務站排在首位的問題。問卷調(diào)查的數(shù)據(jù)提示社區(qū)衛(wèi)生服務站基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生的工作量日益增多，對于專業(yè)人才的需求也逐漸增多。由于編制緊缺，目前此區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)外聘人員較多，流動性大，特別是醫(yī)護人員變動頻繁，造成隊伍不穩(wěn)定，對社區(qū)醫(yī)療安全構(gòu)成威脅。另外，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)收入與大醫(yī)院存在差距，并且無相應的傾斜政策，醫(yī)務人員對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的滿意度低，也會導致人才流失。針對轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務站的發(fā)展需求調(diào)查表明，目前社區(qū)衛(wèi)生服務站短缺的人才主要為全科醫(yī)師、中醫(yī)師及檢驗人員，人才短缺數(shù)量較大的為全科醫(yī)師、康復醫(yī)師和檢驗人員。

3.1.2 醫(yī)務人員福利待遇低 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務站普遍反映醫(yī)務人員福利待遇低，突出的一點便是外聘人員待遇低。目前在實行收支兩條線的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)中正式人員工資待遇為人均5萬余元，而外聘人員僅為正式人員待遇的一半。對于在同一崗位、完成同樣工作量的正式人員和外聘人員，其待遇差距過大。目前轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)外聘人員大多承擔著全科醫(yī)、護、防關(guān)鍵崗位的重要工作，是單位的業(yè)務骨干，保障著公共衛(wèi)生和社區(qū)基本醫(yī)療工作的正常開展。特別是在農(nóng)村地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)中，外聘人員已占絕大多數(shù)，并承擔著全科醫(yī)護防等重要任務，造成了外聘人員隊伍不穩(wěn)定。

3.1.3 藥品種類和限級的問題 由于醫(yī)保藥品目錄的限制，使得社區(qū)衛(wèi)生服務站的藥品種類受到了限制。患者來社區(qū)衛(wèi)生服務站看病，原來去三級醫(yī)院常開的藥在社區(qū)衛(wèi)生服務站開不了，患者不滿意;患者去大醫(yī)院看完病，開了處方，來社區(qū)衛(wèi)生服務站拿藥輸液，社區(qū)衛(wèi)生服務站沒有藥，患者和大醫(yī)院都不滿意。醫(yī)保政策規(guī)定社區(qū)藥費報銷比例高于二三級醫(yī)院，但藥品種類的限制明顯抵消了社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的報銷優(yōu)勢，同時也打擊了居民來社區(qū)衛(wèi)生服務站看病的熱情。

3.1.4 面積小，業(yè)務用房不足 目前轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務站業(yè)務用房來源主要以無償使用和租用為主，所占的比例為69.9%和25.3%。社區(qū)衛(wèi)生服務站的調(diào)研顯示目前站點主要缺少公共衛(wèi)生類用房。近幾年隨著社區(qū)衛(wèi)生改革的深入，社區(qū)衛(wèi)生服務站承接的工作越來越多，內(nèi)容越發(fā)廣泛。如:各項保障任務、應急接種等。隨著工作量的加大，業(yè)務用房緊張的矛盾越發(fā)凸顯。

3.1.5 醫(yī)療技術(shù)水平有限 由于薪酬及發(fā)展前景限制，社區(qū)衛(wèi)生服務站難以吸引高層次的衛(wèi)生專業(yè)人才;同時社區(qū)衛(wèi)生服務站患者就醫(yī)人數(shù)有限、疾病種類有限，社區(qū)醫(yī)務人員專業(yè)鍛煉機會少，不利于專業(yè)技術(shù)水平的提高;另一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)務人員專業(yè)技術(shù)培訓缺乏。上述三方面的原因?qū)е铝松鐓^(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)務人員的醫(yī)療技術(shù)水平有限。隨著百姓對社區(qū)衛(wèi)生的逐步認識，居民就醫(yī)需求的提高，使得社區(qū)醫(yī)務人員的專業(yè)技術(shù)水平與百姓的期望值存在越來越大的差距。

3.2 解決思路 社區(qū)衛(wèi)生服務站作為社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡(luò)的觸角，日益深入百姓身邊，也正逐步滿足了普通百姓的看病需求，使社區(qū)衛(wèi)生的可及性得到了很好地發(fā)揮。不可否認，社區(qū)衛(wèi)生服務站的發(fā)展還存在不少困難和瓶頸問題，我們需要面對諸多問題中的關(guān)鍵點，尋求解決的突破口，以促進社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的平衡發(fā)展。

3.2.1 著力解決外聘人員同工不同酬問題，逐步改善社區(qū)人員工資待遇 社區(qū)衛(wèi)生服務站的外聘人員不同于一般意義上的外聘人員，這些人員是區(qū)編辦下達編制內(nèi)的人員，因人事招聘相關(guān)規(guī)定，部分外聘人員未能轉(zhuǎn)入正式編制。下一步要逐步解決外聘職工“同工不同酬”的問題，擬分2年外聘職工達到正式職工的收入水平，即2010年達到正式職工年人均工資收入的60%，2011年與正式職工工資收入持平，徹底解決外聘人員不平等的待遇問題，依法實現(xiàn)“同工同酬”管理，穩(wěn)定社區(qū)衛(wèi)生人員隊伍。建立合理的薪酬增長機制［2］，調(diào)動社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)務人員的工作積極性，提高工作效率。

3.2.2 提高社區(qū)人員專業(yè)技術(shù)水平，保證社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量增加社區(qū)衛(wèi)生服務站在職人員的崗位培訓是提高業(yè)務能力的重要途徑。近幾年來，社區(qū)衛(wèi)生服務的不斷發(fā)展，在職醫(yī)務人員的崗位培訓情況得到了很大的改善，但仍不能滿足社區(qū)業(yè)務發(fā)展需要。社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)務人員是直接面對社區(qū)患者的基層服務群體，既需要有一定的業(yè)務素質(zhì)，又需要較強的溝通和協(xié)調(diào)能力。亟須通過加強定期和不定期的崗位培訓，及時補充和更新專業(yè)技術(shù)知識。培訓課程中可適當增加醫(yī)學心理學、社會學、急救醫(yī)學、康復醫(yī)學等科目，使社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)務人員不僅掌握一定的醫(yī)療、預防、保健等知識，還具備一定的心理咨詢、組織協(xié)調(diào)、疾病管理等能力，從而全面提高綜合素質(zhì)，保證社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量。同時建立合理的人才流動機制，在保證社區(qū)衛(wèi)生人才穩(wěn)定的基礎(chǔ)上注重人才的交流與技術(shù)的提升［3］。

3.2.3 擴大社區(qū)用藥目錄，方便百姓就醫(yī) 社區(qū)衛(wèi)生這個新生事物尚未茁壯成長之時，尚需要國家相關(guān)部門出臺相應的政策予以扶持。社區(qū)衛(wèi)生服務不同于傳統(tǒng)的醫(yī)療機構(gòu)，“方便就醫(yī)、方便百姓”是社區(qū)衛(wèi)生服務的一個宗旨。目前社區(qū)限制用藥問題已經(jīng)成為患者對于社區(qū)衛(wèi)生服務不滿意的一個重要影響因素。建議政府層面加以溝通協(xié)調(diào)，邀請醫(yī)保部門下到社區(qū)基層實地調(diào)研，了解普通百姓的實際就醫(yī)需求，適當擴大社區(qū)用藥目錄，方便百姓就醫(yī)。

3.2.4 優(yōu)化社區(qū)人員調(diào)配，提高社區(qū)工作效率 對于轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務站的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在職醫(yī)務人員普遍反映社區(qū)工作量越來越大，工作負擔日漸加重。目前社區(qū)的編制包括正式和外聘都未完全配備到位，社區(qū)“招聘難”是其中的一個重要原因。人員編制問題正在爭取逐步解決的過程中，目前針對日益增多的社區(qū)業(yè)務工作，需要從社管中心的層面上優(yōu)化社區(qū)人員調(diào)配，不同區(qū)域之間，依據(jù)業(yè)務的繁忙程度進行暫時調(diào)整，特別是應對突發(fā)事件時，更應全面統(tǒng)籌各個社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的力量，形成“全區(qū)一盤棋”的格局。

3.2.5 加大經(jīng)費投入，保障社區(qū)衛(wèi)生服務站安全運行 各級政府的大力支持是社區(qū)衛(wèi)生服務得以順利發(fā)展的必要條件［3］。轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務站除完全收支兩條線單位下屬站點外，還包括社管統(tǒng)籌、院辦院管、系統(tǒng)外中心下屬站點及獨立社區(qū)站點，成員復雜，經(jīng)費來源不一。定性訪談的結(jié)果顯示亟須增加的投入按照需要的迫切程度依次為人員工資、公共衛(wèi)生經(jīng)費和醫(yī)療業(yè)務經(jīng)費?？紤]到相當一部分社區(qū)衛(wèi)生服務工作是無償服務，社區(qū)衛(wèi)生服務站的收入所得尚不能維持支出平衡，因此需要加大經(jīng)費投入，減輕社區(qū)運行的經(jīng)費負擔，保證社區(qū)衛(wèi)生服務站的正常運轉(zhuǎn)。

1《中共中央、國務院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/wsb/pM30115/200804/18540.htm.2011.

2 王芳，尤川梅，王斌.社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)發(fā)展中的主要問題剖析—基于社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)績效評價現(xiàn)場預試驗結(jié)果［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2011，4(2):34－39.

3 王錚，龔勛，陳瑤，等.武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務的現(xiàn)狀分析［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2008，27(2):45－47.