王莉

經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管術(shù) (peripherally inserted central catheter，PICC)因避免了外周靜脈的反復(fù)穿刺，具有留置時(shí)間長、安全性能較高等特點(diǎn)，在臨床得到了廣泛應(yīng)用［1］。特別在白血病患者的護(hù)理過程中，顯著降低了因化療所致的靜脈炎，成為白血病患者的生命通道。但隨之而來的并發(fā)癥也頻頻發(fā)生，如局部出血、血腫等，文獻(xiàn)報(bào)道其24 h內(nèi)出血發(fā)生率達(dá)100%［2］，所以對穿刺部位實(shí)施科學(xué)有效的包扎止血方法是防止出血的關(guān)鍵［3］。2009年8月—2010年8月我科對PICC術(shù)后白血病患者應(yīng)用3M透明敷料加紗布再加自制彈力繃帶行局部加壓止血，效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年8月—2010年8月我科行PICC置管的白血病患者63例為研究對象，其中男40例，女23例;年齡17～80歲，平均49歲。按入院先后順序隨機(jī)分為觀察組 (33例)與對照組(30例)，兩組患者的性別、年齡、PICC管型號(hào)、出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、血管條件間具有均衡性 (見表1)。

1.2 材料 準(zhǔn)備一條干凈的女性長絲襪，在距絲襪上端15 cm處剪開，上端形成一個(gè)簡易的保護(hù)套，剩余部分的長約60 cm、寬約10 cm，用做繃帶。

表1 兩組患者基本資料比較Table 1 Comparison of basic data between two groups

1.3 方法

1.3.1 止血方法 兩組患者均采用美國巴德公司三項(xiàng)瓣膜PICC導(dǎo)管置管。對照組:在PICC置管成功后常規(guī)采用3M透明敷料加紗布固定24 h。觀察組:PICC置管成功后在3M透明敷料加紗布固定的基礎(chǔ)上，加用自制彈力繃帶加壓包扎，繃帶的松緊以可以放入1根手指為宜;穿刺術(shù)后0.5 h調(diào)節(jié)繃帶松緊度以放入2根手指為宜，1 h時(shí)再次調(diào)節(jié)繃帶松緊度以放入3根手指為宜，6 h后取下繃帶，將絲襪上端套在穿刺肢體上，形成一個(gè)簡易保護(hù)套。在繃帶使用的過程中嚴(yán)密觀察患者術(shù)側(cè)肢體出血情況及皮膚顏色有無變化，根據(jù)患者癥狀進(jìn)行處理。兩組均注明穿刺日期和時(shí)間，囑咐患者1周內(nèi)限制術(shù)側(cè)肢體做劇烈運(yùn)動(dòng)，觀察滲血情況并做好記錄。

1.3.2 出血的判斷標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí):敷料有少許滲血，滲血時(shí)間＜24 h，屬正常現(xiàn)象;Ⅰ級(jí):敷料有少量滲血，持續(xù)2～3 d;Ⅱ級(jí):敷料滲血持續(xù)4～5 d;Ⅲ級(jí):敷料滲血時(shí)間≥6 d［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組數(shù)據(jù)的比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組出血情況:0級(jí)9例，Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)3例;觀察組出血情況:0級(jí)17例，Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)1例，Ⅲ級(jí)0例。兩組患者穿刺點(diǎn)出血情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (u=2.477，P＜0.05)。

3 討論

3.1 穿刺點(diǎn)滲血原因分析 白血病患者化療后藥物毒性作用可致骨髓功能抑制，導(dǎo)致血小板功能低下、凝血功能障礙，有出血傾向;化療后胃腸道反應(yīng)重，出現(xiàn)頻繁嘔吐癥狀及劇烈頻繁咳嗽。局部反復(fù)穿刺，穿刺點(diǎn)位于肘正中而肢體活動(dòng)過頻，穿刺后局部按壓不夠是造成PICC置管后穿刺點(diǎn)容易出血的主要原因。同時(shí)因穿刺針粗細(xì)、護(hù)理人員的穿刺手法、按壓時(shí)間、按壓方法等原因，會(huì)引起PICC穿刺處滲血。出血常會(huì)引起患者的不安，增加感染機(jī)會(huì)的同時(shí)也會(huì)加大護(hù)理人員的工作量。因此，對穿刺部位實(shí)施合理有效的加壓包扎是防止出血的關(guān)鍵。

3.2 防止PICC穿刺點(diǎn)滲血的注意事項(xiàng)首先，穿刺前要認(rèn)真評估患者的一般情況，了解患者所患的疾病、血小板的計(jì)數(shù)、用藥史、肝功能、出凝血功能的情況。當(dāng)凝血時(shí)間延長對，患者暫不行PICC置管術(shù)。其次，穿刺時(shí)選擇穿刺條件較好的靜脈，穿刺針進(jìn)入血管后，應(yīng)保持針的位置不動(dòng)，左手輕壓入點(diǎn)外面血管的上方，并妥善固定插管鞘，避免插管鞘移動(dòng)，同時(shí)松開止血帶，右手從插管鞘內(nèi)退出穿刺針，連接PICC管時(shí)，可用左手示指及中指同時(shí)按壓導(dǎo)管鞘的頂端血管，可減少穿刺局部出血。爭取1次穿刺成功，避免反復(fù)穿刺損傷血管。對活動(dòng)受限患者，避免在受力側(cè)及僵直、肌緊張側(cè)穿刺，加強(qiáng)對置管術(shù)后活動(dòng)的宣教，指導(dǎo)患者置管后24 h內(nèi)減少置管側(cè)肢體活動(dòng)。

3.3 自制彈力繃帶的優(yōu)勢 目前用于動(dòng)脈穿刺止血的方法很多，但這些器材并不適合靜脈置管術(shù)后［5］。自制彈性繃帶具伸展度，可通過局部情況隨時(shí)調(diào)節(jié)繃帶松緊度改變壓力，且透氣性好，順應(yīng)性強(qiáng)［6］;固定后肢體可自由活動(dòng)，減少置管者的不適感，不影響置管者的活動(dòng)，減少因活動(dòng)過度引起的血管性損傷，不易造成滑脫，可以很好地保護(hù)無菌敷貼，且更換3M透明敷料后可重新固定而不影響繃帶的使用;制作簡單，使用方便，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，可重復(fù)使用，患者易接受。

1 林麗君，吳春曉，林麗明.外周靜脈中心

靜脈置管在腦血管意外患者中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2009，17(5):429.

2 趙潔，張秀華，宵彩霞，等.白血病患者應(yīng)用改良的護(hù)理96例 ［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19(11):11.

3 顧小妹，姜燕，沈林玲.云南白藥在PICC局部止血的應(yīng)用［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志(護(hù)理版)，2008，4(3):69.

4 李燕.自制冰指加彈力繃帶用于PICC術(shù)后止血［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23(10A):77.

5 馬長生，張奎俊.介入心臟病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:430.

6 張志英，薛東華.彈力繃帶在PICC局部止血的應(yīng)用 ［J］ .護(hù)理學(xué)報(bào)，2007，14(4):61.