邵 爽，王 嵬，路孝琴，趙飛飛，杜 娟

我國(guó)城市的外來(lái)人口70%以上為生產(chǎn)性外來(lái)人口，飲食衛(wèi)生和居住條件差，加之文化水平偏低，對(duì)傳染病防治認(rèn)識(shí)不足，容易造成傳染病疫情的爆發(fā)，對(duì)城市公共衛(wèi)生管理和傳染病防控帶來(lái)負(fù)面影響。外來(lái)人口社會(huì)屬性和經(jīng)濟(jì)地位制約著他們對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用，因此本研究從需方即外來(lái)人口的角度出發(fā)，研究其在預(yù)防保健、宣傳教育、醫(yī)療衛(wèi)生等方面的利用情況和滿意度，并分析其影響因素，從而初步提出改善城市外來(lái)人口衛(wèi)生服務(wù)利用的相關(guān)建議，為提高外來(lái)人口衛(wèi)生服務(wù)的可及性、加強(qiáng)外來(lái)人口衛(wèi)生服務(wù)利用的管理決策提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 均為非北京戶籍、年齡＞15歲的外來(lái)人口，包括居住時(shí)間≥6個(gè)月的常住人口和＜6個(gè)月的流動(dòng)人口。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 采用自設(shè)問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、就業(yè)單位、居住條件等基本情況，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用情況以及滿意度方面的內(nèi)容。

于2011年4月12—15日采用典型抽樣的方法，從北京市外來(lái)人口聚集最多區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)中選取一個(gè)鄉(xiāng)，再?gòu)脑撪l(xiāng)隨機(jī)抽取外來(lái)人口520名作為調(diào)查對(duì)象。由調(diào)查員發(fā)放問(wèn)卷，自行填寫(xiě)問(wèn)卷，填寫(xiě)困難者由調(diào)查員詢(xún)問(wèn)后代為填寫(xiě)，當(dāng)場(chǎng)回收。共發(fā)放問(wèn)卷520份，回收有效問(wèn)卷490份，有效回收率為94.2%。

1.3 質(zhì)量控制 實(shí)施方案經(jīng)專(zhuān)家論證。調(diào)查員由經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)、考核合格的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任，培訓(xùn)合格后參加此次調(diào)查。調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)均設(shè)有項(xiàng)目復(fù)核員，對(duì)每份問(wèn)卷當(dāng)日進(jìn)行復(fù)核，發(fā)現(xiàn)有缺漏或不完整的項(xiàng)目及時(shí)再次進(jìn)行詢(xún)問(wèn)并及時(shí)補(bǔ)充更正。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)統(tǒng)一錄入Epidata 3.1數(shù)據(jù)庫(kù)，利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行邏輯檢查并進(jìn)行隨機(jī)抽查確保數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目利用情況和滿意度的影響因素采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 被調(diào)查者的年齡分布為17～78歲，平均(30.9 ±19.2) 歲;男 189 人 (38.6%)，女 301 人(61.4%);外來(lái)人口以河北、河南、山東、湖北居多，分別為109人 (22.2%)、86人 (17.6%)、61人 (12.4%)、45人 (9.2%);443人 (90.4%)來(lái)京時(shí)間≥6個(gè)月，為實(shí)際意義上的常住人口，47人 (9.6%)來(lái)京時(shí)間＜6個(gè)月，為短期流動(dòng)人口;文化程度小學(xué)及以下44人 (9.0%)，初中204人(41.6%)，高中及中專(zhuān)182人 (37.1%)，大專(zhuān)及以上60人(12.3%);456人 (93.1%)在北京就業(yè)，其中370人(75.5%)工作時(shí)間＞8 h/d，僅145人 (29.6%)所在的單位為其提供工傷保險(xiǎn);住房方面，26人 (5.3%)自購(gòu)房屋，313人 (63.9%)租住平房，105人 (21.4%)租住樓房，5人 (1.0%)租住地下室，41人 (8.4%)以單位宿舍、工作場(chǎng)所以及親友房屋等其他形式居住;433人 (88.4%)在北京以自費(fèi)形式支付醫(yī)療費(fèi)用;380人 (77.6%)收入在1 000～3 000元，＞3 000元有36人 (7.3%);2010年購(gòu)買(mǎi)藥物的平均費(fèi)用為742元，購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)的平均費(fèi)用為471元，在保健、體檢、疫苗接種方面的平均花費(fèi)為176元，其中197人(40.2%)認(rèn)為衛(wèi)生保健方面的花費(fèi)比較多，有經(jīng)濟(jì)壓力;205人 (41.8%)認(rèn)為比較合理，還可以承受;88人(18.0%)認(rèn)為自己在這方面的花費(fèi)很少，沒(méi)有經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.2 衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目利用情況和滿意度

2.2.1 外來(lái)人口對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用情況及其影響因素 在對(duì)外來(lái)人口的調(diào)查中，有70.4%的人知道其所居住地有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。在京期間曾經(jīng)接受過(guò)任何一項(xiàng)或幾項(xiàng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的人定義為“利用者”。沒(méi)有利用過(guò)任何一項(xiàng)服務(wù)的人定義為“未利用者”。此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在490名調(diào)查對(duì)象中，曾經(jīng)利用過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有285人，利用率為58.2%。利用最多的是醫(yī)療272人 (55.5%)，其他依次為接受健康教育132人 (26.9%)、兒童保健指導(dǎo)100人(20.4%)、傳染病免疫接種90人 (18.4%)、孕產(chǎn)婦健康指導(dǎo)77人 (15.7%)、慢性病健康指導(dǎo)38人 (7.8%)、老年人健康管理28人 (5.7%)。

通過(guò)單因素分析可見(jiàn)，年齡、家庭戶流入、來(lái)京時(shí)間、婚姻狀況、收入以及居住地離社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的距離與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的利用有關(guān) (P＜0.05，見(jiàn)表1)。將經(jīng)過(guò)χ2檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入Logistic回歸模型，進(jìn)一步分析各因素與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目利用情況間的關(guān)系。年齡、家庭戶流入、居住地離社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的距離是影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目利用的主要影響因素 (P＜0.05)，其OR值分別為0.603、0.592和1.782(見(jiàn)表2)。

2.2.2 人口學(xué)特征與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度的相關(guān)性分析 對(duì)外來(lái)人口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，外來(lái)人口對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員的服務(wù)態(tài)度和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的及時(shí)性的滿意度最高 (83.1%)，對(duì)健康教育開(kāi)展情況的滿意度最低 (34.1%)，總體滿意度為75.5% (具體見(jiàn)表3)。通過(guò)單因素分析，年齡、家庭戶流入、文化程度、工作時(shí)間、收入以及居住地離社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的距離與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度有關(guān) (P＜0.05)。將經(jīng)過(guò)χ2檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入Logistic回歸模型，進(jìn)一步分析各因素與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度間的關(guān)系，居住地離社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的距離是影響滿意度主要影響因素(P＜0.05)，其OR值為1.292(見(jiàn)表4)。

表2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目利用情況Logistic回歸分析結(jié)果Table 2 Logistic regression analysis of community health service utilization

表3 外來(lái)人口對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度Table 3 Satisfaction degree of community health service in migrant population

表4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度調(diào)查的Logistic回歸分析結(jié)果Table 4 Logistic regression analysis of community health service satisfaction degree

表1 影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目利用情況和滿意度的單因素分析Table 1 Univariate analysis of influences on community health service utilization and satisfaction degree

2.2.3 滿意度和利用情況之間的相關(guān)性 外來(lái)人口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的總利用率為58.2%，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的總體滿意度為75.5%。對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率之間的線性趨勢(shì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=27.233，P＜0.001)，OR=3.079(1.998，4.743)。

2.2.4 外來(lái)人口患病后對(duì)醫(yī)療服務(wù)的選擇和原因 此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，外來(lái)人口患病后將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為首診醫(yī)院的比例最高 (37.8%);在問(wèn)及就診醫(yī)院時(shí)所考慮的原因，考慮較多的因素為距離近 (60.6%)和價(jià)格低 (34.5%)(見(jiàn)表5)。

表5 外來(lái)人口患病后對(duì)醫(yī)療服務(wù)的選擇和原因Table 5 The choices and reasons of seeking healthcare of migrant population when they fall ill

3 討論

隨著城市化進(jìn)程的加快，我國(guó)的城市人口以平均每年1 700～2 200萬(wàn)的速度增加，以北京市為例，1978年外來(lái)人口總數(shù)僅為21萬(wàn)，2005年為355.1萬(wàn)，2009年已達(dá)到874.9萬(wàn)［1－2］。如何使有限的衛(wèi)生資源盡可能滿足不同人群的需要，是當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生改革的重點(diǎn)內(nèi)容。外來(lái)人口文化水平普遍偏低，多從事勞動(dòng)密集型工作，工作強(qiáng)度大，勞動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，收入不高，缺乏必要的醫(yī)療保障，這些社會(huì)、經(jīng)濟(jì)學(xué)特點(diǎn)決定了該人群在患病后對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求方面具有獨(dú)特性，以往有研究表明，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方便、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)符合外來(lái)人口工作的時(shí)間規(guī)律，因此該人群患病后選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (站)作為首診醫(yī)院的比例較高［3］。此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，37.8%的外來(lái)人口表示患病后會(huì)選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)，明顯高于選擇到大醫(yī)院就醫(yī)的比率 (14.7%)，也高于2008年國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查城市人口到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的比率 (35.8%)［4］，可見(jiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是滿足外來(lái)人口衛(wèi)生服務(wù)需求的重要場(chǎng)所。其中選擇就醫(yī)單位時(shí)考慮較多的是距離近 (60.6%)和價(jià)格低 (34.5%)這兩方面因素，充分體現(xiàn)了少花錢(qián)多看病的效率原則。有研究表明，初級(jí)保健和宣傳教育可預(yù)防70%的疾?。?］，外來(lái)人口是傳染病的高發(fā)群體，提高衛(wèi)生服務(wù)的可及性是傳染病防控的工作重心，以社區(qū)為基礎(chǔ)開(kāi)展外來(lái)人口的防疫工作，將會(huì)逐步成為城市外來(lái)人口傳染病防控管理的立足點(diǎn)。因此，應(yīng)充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站以及街道辦事處、社區(qū)居委會(huì)之間的溝通協(xié)調(diào)作用，提高對(duì)外來(lái)人口提供衛(wèi)生服務(wù)的意識(shí)，才能從根本上將防病治病落實(shí)到位。

本研究對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用多因素分析顯示，年齡、家庭戶流入、居住地離社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的距離是影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率的主要因素。調(diào)查表明，年齡較大者更傾向于利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，這與隨著年齡增加，慢性病的患病幾率增加，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求較高有關(guān)，同時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方便和價(jià)廉的優(yōu)勢(shì)也恰恰滿足了他們的需求。家庭戶流入的外來(lái)人口，家中一般有孩子和老人，而這部分人群到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診和預(yù)防接種的幾率高于年輕人，因此攜帶家眷到北京的外來(lái)人口的衛(wèi)生服務(wù)利用率較高。居住地離社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心越近的外來(lái)人口對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率也越高，這可能與這部分人群對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的位置和服務(wù)項(xiàng)目了解較多，能夠較早了解到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站在何時(shí)會(huì)提供自己所需要的服務(wù)，利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目也更多有關(guān)。

外來(lái)人口對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度的調(diào)查結(jié)果顯示，居住地離社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的距離對(duì)滿意度的影響較顯著，這可能與本研究中表明的距離社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站較近的外來(lái)人口獲得的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)較多有關(guān)。因此，應(yīng)根據(jù)地區(qū)人口結(jié)構(gòu)和特點(diǎn)合理配置衛(wèi)生資源，縮短就診半徑，提高外來(lái)人口對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用率和滿意度，同時(shí)也能夠緩解大醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院門(mén)診量過(guò)多的局面。

本次調(diào)查中外來(lái)人口對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用，主要是“看病”，對(duì)于保健、疾病預(yù)防和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)等“六位一體”功能中其他服務(wù)項(xiàng)目的利用率還較低，一方面表明外來(lái)人口缺乏正確的健康觀和健康投資的理念，另一方面也反映出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)其他服務(wù)功能的忽略，尤其是忽略外來(lái)人口的其他方面的衛(wèi)生服務(wù)需要［6］。這也提示我們應(yīng)加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容、方式和功能等方面的宣傳力度，開(kāi)展多種形式的宣傳教育，從整體上提高外來(lái)人口的健康意識(shí)和接受健康服務(wù)的主動(dòng)性，減少該人群疾病的發(fā)生。

此次調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，有近1/3的人在患病后不去醫(yī)院就診，而選擇到藥店買(mǎi)藥或者不采取任何治療方式，分析原因一方面是外來(lái)人口文化水平較低，衛(wèi)生意識(shí)較為薄弱;另一方面是由于該人群缺乏必要的醫(yī)療保障，多數(shù)采用自費(fèi)支付的方式就醫(yī)，再者其工作時(shí)間較長(zhǎng)且工資低，僅停留在滿足生理需求的層面，認(rèn)為沒(méi)有必要花費(fèi)太多的時(shí)間和金錢(qián)到醫(yī)院就診，因此往往會(huì)采取自我治療或是姑息的方式，而這種方式會(huì)掩蓋和延誤病情。針對(duì)該人群的特點(diǎn)，應(yīng)發(fā)展和完善社會(huì)醫(yī)療保障體系，提高低收入外來(lái)人口的衛(wèi)生服務(wù)利用水平，完善流動(dòng)人口社會(huì)保障體系，探索建立適合該人群的低費(fèi)率、可轉(zhuǎn)移的醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，加快推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)改革，全面解決外來(lái)人口醫(yī)療保障問(wèn)題，只有這樣才能從根本上解決外來(lái)人口看病難、看病貴、衛(wèi)生服務(wù)利用低的狀況，減少“因病致貧，因貧致病”的發(fā)生，使外來(lái)人口真正做到“有錢(qián)看病、看得起病、主動(dòng)看病、方便看病”［7］。

1 北京市統(tǒng)計(jì)局.2006年北京市統(tǒng)計(jì)年鑒［M］.北京:中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社，2006.

2 北京市統(tǒng)計(jì)局.2010年北京市統(tǒng)計(jì)年鑒［M］.北京:中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社，2010.

3 陳金喜，夏挺松，胡曉霞，等.深圳市流動(dòng)人口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用及其影響因素分析［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2005，8(9):1638－1640.

4 2008年中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查產(chǎn)出表.衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心.http://www. moh. gov. cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohwsbwstjxxzx/s8559/201009/49143.htm.

5 Fries JF.Reducing health care costs by reducing the need and demand for medical services［J］.New England Journal of Medicine，1993，329:321－325.

6 羅秀娟，董建成，張志美，等.我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)利用及居民滿意度的分析研究 ［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(9):2790－2797.

7 周海清，高丹丹，常文虎，等.北京市某區(qū)流動(dòng)人口衛(wèi)生服務(wù)需求及利用的調(diào)查研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(2):373－376.