張 昊，高黎黎，薛會(huì)朝，武兆忠

胃癌穿孔是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，約占胃癌患者總數(shù)的0.9% ～4.0%［1］。該病起病急，多伴有腹膜炎，且患者年齡普遍較大，合并疾病多，預(yù)后較差。因此，本研究采用Cox模型回顧性分析2000年7月—2011年7月收治的61例胃癌穿孔手術(shù)患者的臨床資料，對(duì)患者預(yù)后的多個(gè)影響因素進(jìn)行探討，為今后該病的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2000年7月—2011年7月收治的胃癌穿孔手術(shù)患者61例為研究對(duì)象，其中男43例，女18例;年齡48～75歲，平均 60.84歲。伴彌漫性腹膜炎 13例(21.31%)，局限性腹膜炎48例 (78.69%)。15例患有合并疾病，其中貧血5例、心肺疾病4例、糖尿病3例、低蛋白血癥3例。25例行姑息性切除術(shù)，25例行一期根治術(shù) (D010例，D115例)，11例行單純修補(bǔ)術(shù) (3例加做胃空腸吻合術(shù))。術(shù)前短暫應(yīng)用廣譜抗生素，胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)酸堿紊亂等;術(shù)中均使用消化道吻合器，腹壁切口減張縫合且行穿孔部胃壁活檢;術(shù)后輔以化療。

1.2 方法 回顧性分析61例患者的臨床資料，包括: (1)主要人口學(xué)特征:性別、年齡;(2)腹膜炎:彌漫性腹膜炎、局限性腹膜炎;(3)手術(shù)方式:單純修補(bǔ)術(shù)、姑息性切除術(shù)、一期根治術(shù);(4)合并疾病:心肺疾病、糖尿病、低蛋白血癥和貧血;(5)胃癌TNM分期:Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用單因素及多因素Cox回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 胃癌穿孔患者臨床特征 術(shù)中經(jīng)病理診斷確診胃癌54例，術(shù)前診斷為胃癌穿孔7例，術(shù)前診斷率為11.48%。根據(jù)TNM分期:Ⅰ期0例;Ⅱ期4例，均行一期根治術(shù);Ⅲ期23例，其中15例行一期根治術(shù)，5例行姑息性切除術(shù)，3例行單純修補(bǔ)術(shù);Ⅳ期34例，其中20例行姑息性切除術(shù)，8例行單純修補(bǔ)術(shù)，6例行一期根治術(shù)。所有患者穿孔病灶為潰瘍型癌，胃竇部穿孔39例，胃體小彎側(cè)穿孔18例，胃底賁門(mén)部4例。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥及生存情況 7例 (11.48%)患者出現(xiàn)并發(fā)癥，包括3例肺部感染，1例心功能不全，1例腸梗阻，1例吻合口瘺，1例單純穿孔修補(bǔ)后再穿孔;其中單純修補(bǔ)術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率為18.18% (2/11)，姑息性切除術(shù)組為12.00%(3/25)，一期根治術(shù)組為8.00%(2/25)。術(shù)后中位生存時(shí)間120 d，1、3、5年生存率分別是31.15% (19/61)、3.28%(2/61)和0;其中單純修補(bǔ)術(shù)組術(shù)后中位生存時(shí)間16 d(1～180 d)，姑息性切除術(shù)組術(shù)后中位生存時(shí)間90 d(2～710 d)，一期根治術(shù)組術(shù)后中位生存時(shí)間450 d(6～1 770 d)。

2.3 胃癌穿孔患者術(shù)后預(yù)后相關(guān)因素的單因素Cox回歸分析以患者死亡為失效事件 (1=死亡，0=未死亡)，采用Cox回歸來(lái)分析性別、年齡、腹膜炎、合并疾病、胃癌TNM分期及手術(shù)方式與患者生存時(shí)間的關(guān)系。結(jié)果顯示，合并疾病、胃癌TNM分期及手術(shù)方式3個(gè)變量進(jìn)入方程，而其他因素與生存時(shí)間的關(guān)系差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表1)。

2.4 胃癌穿孔患者術(shù)后預(yù)后相關(guān)因素的多因素Cox回歸分析對(duì)單因素Cox回歸分析篩選出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Cox回歸分析顯示，為Ⅱ期胃癌比較，Ⅲ期 (OR=4.875，P=0.040)和Ⅳ期 (OR=9.386，P=0.006)胃癌穿孔患者的生存情況差 (見(jiàn)圖1)。與一期根治術(shù)相比，行單純修補(bǔ)術(shù) (OR=3.937，P=0.008)和姑息性切除術(shù) (OR=2.347，P=0.031)患者的預(yù)后較差 (見(jiàn)圖2)。此外，患有的合并疾病也是預(yù)后的危險(xiǎn)因素 (OR=4.337，P=0.002，見(jiàn)表2)。

表1 胃癌穿孔患者術(shù)后預(yù)后相關(guān)因素的單因素Cox回歸分析Table 1 The univariate Cox regression analysis on prognostic factors of postoperative patients

表2 胃癌穿孔患者術(shù)后預(yù)后相關(guān)因素的多因素Cox回歸分析Table 2 The multivariate Cox regression analysis on prognostic factors of postoperative patients

3 討論

目前關(guān)于手術(shù)方式對(duì)胃癌穿孔患者術(shù)后預(yù)后影響的報(bào)道多見(jiàn)，而對(duì)于胃癌穿孔患者預(yù)后多種影響因素的綜合分析的研究較少［2－4］。本研究對(duì)61例胃癌穿孔術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討多方面因素對(duì)患者生存的影響。

由于胃癌穿孔患者中老年人占多數(shù) (62.30%)，按TNM分期以Ⅲ和Ⅳ期為主，病理以分化不良的潰瘍型胃癌多見(jiàn)［5－6］，且常伴有心肺疾病、糖尿病、低蛋白血癥和貧血等合并疾病及不同程度的腹膜炎，影響患者圍術(shù)期的存活率。本研究對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行了Cox回歸分析顯示，胃癌穿孔患者術(shù)后的預(yù)后與胃癌TNM分期的關(guān)系最密切。與Ⅱ期胃癌比較，Ⅲ期(OR=4.875，P=0.040)和Ⅳ期 (OR=9.386，P=0.006)胃癌穿孔患者的生存情況差。患有的合并疾病也是預(yù)后的危險(xiǎn)因素 (OR=4.337，P=0.002)。但穿孔后不同程度腹膜炎患者的生存情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與目前廣譜抗生素的應(yīng)用有關(guān)。

圖1 各期胃癌穿孔患者術(shù)后生存曲線Figure 1 Survival curves for postoperative patients with different TNM stage

圖2 不同術(shù)式胃癌穿孔患者術(shù)后生存曲線Figure 2 Survival curves for postoperative patients with different style of surgery

胃癌穿孔的治療原則是診斷一經(jīng)確立應(yīng)立即手術(shù)治療。單純修補(bǔ)術(shù)是挽救生命的應(yīng)急措施，但因胃癌急性穿孔多見(jiàn)于分化不良的腺癌，不易形成纖維組織，癌組織脆硬，穿孔較大，易出現(xiàn)出血、再穿孔等并發(fā)癥，手術(shù)病死率高達(dá)27%～82%［7］，故主要適用于一般情況差，且癌腫廣泛轉(zhuǎn)移而無(wú)法切除者。Andronescu等［8］認(rèn)為，姑息性切除術(shù)能解除胃癌病灶，恢復(fù)消化道的通暢，改善患者的生活質(zhì)量，因而姑息性切除術(shù)在該病治療中仍有重要作用，可用于一般情況尚可但腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移而無(wú)法切除者。而對(duì)于病灶局限、無(wú)廣泛轉(zhuǎn)移者，應(yīng)積極行一期根治術(shù)。與上述結(jié)論類(lèi)似，本研究通過(guò)多因素Cox回歸分析表明，與一期根治術(shù)相比，行單純修補(bǔ)術(shù) (OR=3.937，P=0.008)和姑息性切除術(shù) (OR=2.347，P=0.031)患者的預(yù)后較差。

另外，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為患者腹腔污染重、組織水腫重，或全身情況較差，估計(jì)不能耐受手術(shù)者，應(yīng)先行單純修補(bǔ)，待病情穩(wěn)定后2～3周再行二期根治術(shù)。與本研究結(jié)果相似，黃國(guó)民等［9］、文英［10］研究指出，隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，各種監(jiān)護(hù)設(shè)施的完善，術(shù)中消化道吻合器及廣譜抗生素的應(yīng)用，特別是靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施，一期胃癌根治術(shù)安全性明顯提高、療效明顯優(yōu)于分期手術(shù)患者。此外，由于胃癌穿孔多見(jiàn)于Ⅲ期和Ⅳ期，如在術(shù)后3周再次手術(shù)，常在第二次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腫塊難以切除或出現(xiàn)廣泛種植，故不建議分期手術(shù)。

胃癌穿孔患者術(shù)后的預(yù)后不良，與胃癌TNM分期的關(guān)系最密切;而是否有合并疾病是機(jī)體能否耐受手術(shù)的參考條件;在患者全身狀況許可情況下，建議行一期胃癌根治術(shù)。但鑒于胃癌穿孔的發(fā)生率較低，本研究收集病例數(shù)量較少，所以該研究結(jié)果有必要進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本驗(yàn)證。

1 祝智軍.胃癌穿孔的外科治療 ［J］.中華胃腸外科雜志，2001，4(1):48.

2 趙占吉，王國(guó)良，李軒，等.胃癌急性穿孔的外科治療 (附68例報(bào)道)［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2008，33(7):876－877.

3 Kamer E，Unalp HR，Atahan K，et al.Outcomes of surgical therapy and prognostic factors in spontaneous gastric tumor perforation ［J］.U-lus Travma Acil Cerrahi Derg，2009，15(6):571－578.

4 Kotan C，Sumer A，Baser M，et al.An analysis of 13 patients with perforated gastric carcinoma:a surgeon's nightmare?［J］.World Journal of Emergency Surgery，2008，3(1):17.

5 郭世偉，王德清，尤祥正，等.28例胃癌穿孔Ⅰ期根治切除報(bào)告［J］.中國(guó)腫瘤，2003，12(8):490－491.

6 許慶文，蘇學(xué)軍，魯玨.胃癌急性穿孔的診斷治療:附48例報(bào)告［J］.中國(guó)普通外科雜志，2003，12(7):517－519.

7 Adachi Y，Mori M，Maehara T，et al.Surgical results of perforated gastric carcinoma［J］.Am J Gastroenterol，1997，92(3):516 －518.

8 Andronescu P，Angelescu M，Miron A，et al.Palliative total gastrectomy［J］.Chirurgia(Bucur)，1996，45(3):97 －100.

9 黃國(guó)民，鄭連文，房學(xué)東，等.胃癌穿孔的外科治療［J］.中國(guó)普通外科雜志，2009，18(10):1027－1029.

10 文英.胃癌急性穿孔27例診治體會(huì) ［J］.中國(guó)普通外科雜志，2005，14(10):799－800.