李樹榮 吳 剛

1.內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院藥劑科，內(nèi)蒙古包頭 014010；2.包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院藥劑科，內(nèi)蒙古包頭 014010

根據(jù)中國心血管報告2007：我國高血壓患病率持續(xù)增長，全國每年新增高血壓1 000萬人，我國高血壓患者人數(shù)已超2億[1]，如何提高高血壓達標率成為高血壓治療研究的關(guān)鍵問題。目前抗高血壓藥物層出不窮，不斷更新，品種繁多，因此如何選擇抗高血壓藥物，合理有效地用藥，是治療高血壓的重要措施之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取內(nèi)蒙古包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2011年4～5月心血管內(nèi)科口服抗高血壓藥物的患者病歷72份，記錄其年齡、性別、藥物名稱、劑量、用藥天數(shù)及聯(lián)用情況。

1.2 方法

參考藥品說明書，根據(jù)2005年版《臨床用藥須知》和《新編藥物學》[2]推薦的劑量，與心內(nèi)科醫(yī)生討論后，確定所涉及的各種抗高血壓藥物的限定日劑量（DDD），按Ghodes的方法計算各類抗高血壓物的用藥頻度（DDDs）=某藥總用藥量/該藥的DDD值，藥物利用指數(shù)（DUI）=DDDs/用藥總天數(shù)。對藥物進行分類統(tǒng)計分析，計算某藥的用藥頻率（DUR）=該藥出現(xiàn)例數(shù)/總病例數(shù)。以上述指標衡量抗高血壓藥物的使用情況，DUI﹤1為合理用藥。

2 結(jié)果

共收集心血管內(nèi)科病歷72份（男36份，女36份），診斷病種有：高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭、心律失常、擴張型心肌病、心肌梗死、糖尿病等。多數(shù)患者患有上述兩種或兩種以上疾病，其中高血壓合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病最為常見，達35例。患者年齡50歲及以下者7例（9.72%），51～65 歲 20 例（27.78%），66～80 歲 39 例（54.17%），80 歲以上6例（8.33%）。抗高血壓藥物的具體應(yīng)用情況見表1、2。

3 討論

口服抗高血壓藥物類別排序前三位的是利尿劑、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑，具體藥物品種的DUR排序前三位的是美托洛爾片、硝苯地平緩釋片、呋塞米片。其DUI均＜1。依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）建議的DDD值和Ghodes提出的DUI為指標，對各種心血管藥物的應(yīng)用進行合理性評價，DUI＜1則提示藥物的臨床使用基本合理。

表1 抗高血壓藥物的應(yīng)用情況

表2 抗高血壓藥物的DUI、DUR排序

3.1 指標的選擇

限定日劑量（DD D），以DDD作為測量單位，較以往單純的藥品金額和消耗量更合理，不會受到藥品銷售價格、包裝劑量以及各種藥物每日劑量不同的影響，解決了因為不同藥物一次用量不同、一日用藥次數(shù)不同而無法比較的問題，可以較好地反映出藥物的使用頻度。

用藥頻度（DDDs），DDDs可反映不同年度的用藥動態(tài)和用藥結(jié)構(gòu)。某藥的DDDs大，說明用藥頻度高，用藥強度大，對該藥的選擇傾向性大。

藥物利用指數(shù)（DUI），是以DDDs除以實際用藥天數(shù)，可作為判別臨床用藥是否合理的標準。若DUI大于1.0，說明醫(yī)生日劑量大于DDD，用藥不合理。

用藥頻率（DUR）作為藥物利用研究單位，其排序越靠前，說明該藥使用頻率越高。

3.2 利尿劑類藥物使用分析

利尿劑降壓作用緩和、持久，適用于輕、中度高血壓，特別是針對老年人單純性收縮期高血壓及高血壓合并心功能不全者，降壓效果好[3]。所收集的病例中半數(shù)以上患者為老年人，年齡在70～80歲，此類患者高血壓合并心力衰竭居多，是利尿劑的強適應(yīng)證。由表1可知利尿劑類占患者使用降壓藥物的第一位，也是基于上述優(yōu)勢。但由表2知，DUI=1.41，大于限定日劑量，使用過度，較不合理。螺內(nèi)酯是一種低效利尿劑，利尿作用較弱，多作為高血壓的輔助治療藥物，與噻嗪類利尿藥合用，可以增加利尿效應(yīng)和預(yù)防低鉀血癥，其使用量較多的一個原因是與氫氯噻嗪聯(lián)合使用。

3.3 β受體阻滯劑類藥物使用分析

該類藥物具有降低血壓、抗心絞痛、抗心律失常、治療心力衰竭等多種功效，用途較為廣泛[4]，憑借其廣泛的適應(yīng)證，使得它在降壓藥應(yīng)用構(gòu)成比中位居第2位。β受體阻滯劑中，以美托洛爾應(yīng)用頻度最高，可見該地區(qū)醫(yī)院選擇β受體阻滯劑主要考慮心臟選擇性高的品種。短效制劑應(yīng)用少，例如普萘洛爾，DUR排序是最后一名，使用很少，是因為其半衰期短，血藥濃度個體差異大。

3.4 鈣離子拮抗劑類藥物使用分析

由表1知此類藥物構(gòu)成比占第3位，醫(yī)生普遍反映此類藥物降壓快而強，也得到了患者的認可。其中硝苯地平緩釋片為國產(chǎn)的二氫吡啶類鈣拮抗劑，目前，普通的硝苯地平已經(jīng)不再用于高血壓的治療，硝苯地平緩釋片可以減少硝苯地平的不良反應(yīng)，而且價格便宜，效果可靠，臨床使用時間長，因此用藥頻率排到第2名。多數(shù)患者長期服用該藥，血壓控制效果也較好，故不愿更換其他類降壓藥。

第二代和第三代的CCB如硝苯地平控釋片、非洛地平緩釋片，有特殊的劑型，能夠維持血藥濃度恒定，效力更持久，不會對胃腸道產(chǎn)生較大刺激，理應(yīng)應(yīng)用較多，但考慮到目前此類藥物多為外資企業(yè)生產(chǎn)，價格偏貴，故應(yīng)用不是很多。

3.5 ARB類藥物使用分析

由表1知此類藥物的構(gòu)成比是最小的，由于內(nèi)蒙古包頭市地區(qū)偏遠，最新的指南推薦和用藥習慣相對滯后，醫(yī)生的相應(yīng)意識不夠，加之經(jīng)濟較落后，此類藥物價格偏高，ARB類藥物的應(yīng)用比例和DUR排序均較靠后。而最早被指南推薦的藥物如利尿劑、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑因其合適的價格和確切的臨床療效而廣泛使用。

3.6 ACEI類藥物使用分析

同ARB類藥物，此類藥物所占用藥構(gòu)成比也較少，為倒數(shù)第2位，分析可能原因是醫(yī)生對其優(yōu)勢認識不全面，部分患者咳嗽的副作用不能耐受也是致使醫(yī)生選擇其他藥物的一個重要原因。從表2可以看出，貝那普利、伊那普利、卡托普利的使用率是依次減少的，這說明當?shù)蒯t(yī)生非?？粗谹CEI的組織親和力和靶器官保護效應(yīng)對患者帶來的低副作用、預(yù)防并發(fā)癥的收益。

4 抗高血壓藥物的合理應(yīng)用

以上常用5類抗高血壓藥物各有優(yōu)缺點及不同的強適應(yīng)證，降壓藥的選擇主要取決于其降壓藥效果良好和不良反應(yīng)較少。用藥應(yīng)考慮病情輕重、病程長短、合并癥、患者的經(jīng)濟承受能力、藥物的相互作用等，對患者應(yīng)注意個體化給藥，提高藥物療效，減少副作用。對每一個患者給予能有效控制血壓并適宜長期治療的藥物就是合理的選擇。

4.1 根據(jù)高血壓程度和合并癥選用藥物

輕度高血壓患者血壓上升不高者，一般先不用藥物治療，可采取非藥物治療，例如改變不良的生活習慣。效果不佳時采用降壓作用溫和、不良反應(yīng)較少的降壓藥，一般首選利尿劑。中度高血壓患者在上述藥物治療基礎(chǔ)上加用或更換其他藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等[5]。

4.2 抗高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用

一般來說，選擇聯(lián)合用藥方案與否首先取決于患者基礎(chǔ)血壓水平，初發(fā)高血壓病程較短者或輕度高血壓只需服用一種藥物就能達到控制血壓的目的，其次，取決于患者有無腦、心、腎血管并發(fā)癥，對無并發(fā)癥或無明顯并發(fā)癥的輕中度高血壓患者應(yīng)首選單藥控制血壓，無效時再選擇用聯(lián)合治療方案。合用時注意某些尚不成熟的配伍，例如：ACEI與ARB的聯(lián)用 。并不是任何兩種降壓藥連用都能獲得益處，還要考慮聯(lián)合用藥的最佳組合，是否優(yōu)于單藥治療，聯(lián)合用藥對代謝藥物相互作用及生活質(zhì)量的影響、副作用及安全性。

4.3 高血壓的個體化治療

有資料顯示，半數(shù)以上高血壓患者都伴隨合并癥，老年患者的合并癥可高達71%～80%。因此，原先千篇一律的階梯治療模式已被擯棄，而更強調(diào)根據(jù)患者的具體情況制定各自具體的治療方案[6]。要注重個體化治療原則在高血壓治療中的重要性，患者合并不同的心血管危險因素，存在的心血管疾病和靶器官損害也就各異，治療藥物自然有區(qū)別，因此提倡個體化治療原則。

5 總結(jié)

高血壓防治的最終目的應(yīng)該是控制危險因素，保護靶器官，提高患者的生存率，減少心血管和腎臟疾病的發(fā)病率和死亡率。因此就如何合理選擇抗高血壓藥物方面，在關(guān)注不同種類抗高血壓藥物降壓效果并且結(jié)合藥物自身的強適應(yīng)證和優(yōu)缺點對癥下藥的同時，還應(yīng)關(guān)注其對心腦腎等靶器官的保護作用，選擇確切、平穩(wěn)、持續(xù)的降壓藥物，以安全、有效、經(jīng)濟、患者依從性為基本原則。

[1]孫寧玲.中國高血壓現(xiàn)狀及藥物治療策略[J].Wolf-Maier et al.Circulation，2008，118：2679-2686.

[2]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M].16版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：352.

[3]劉靜，趙冬，王薇，等.中國多省市心血管病危險因素隊列研究與美國弗萊明翰心臟研究結(jié)果的比較[J].中華心血管病雜志，2004，32（2）：167-172.

[4]孫麗潔，劉保良.口服抗高血壓藥臨床應(yīng)用分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010，10（11）：984.

[5]扈國明.抗高血壓藥物的用藥指導(dǎo)[J].北方藥學，2008，5（1）：44-45.

[6]黃敬耀.藥理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：248.