張菊香 江 萍 黃春生

江西省上栗縣婦幼保健院，江西上栗 337009

隨著醫(yī)療觀念的改進(jìn)，剖宮產(chǎn)率顯著升高[1]，使育齡期婦女瘢痕子宮相應(yīng)增加，由于計劃生育及胎兒異常，瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)率也相應(yīng)提高。而目前國內(nèi)引產(chǎn)首選方法是利凡諾爾羊膜腔內(nèi)注射，其缺點是：引產(chǎn)時間較長，產(chǎn)痛劇烈而且疼痛時間較長，子宮頸成熟差，易致軟產(chǎn)道裂傷，產(chǎn)后出血，影響引產(chǎn)成功率。有報道用利凡諾爾羊膜腔注射聯(lián)合米非司酮口服，可縮短產(chǎn)程，促進(jìn)子宮頸成熟，彌補利凡諾爾引產(chǎn)的不足。筆者采用口服米非司酮片，羊膜腔注射利凡諾爾，雙足三里注射曲馬多能較好地減輕產(chǎn)痛，松弛軟產(chǎn)道，縮短產(chǎn)程，提高了引產(chǎn)術(shù)的安全性。報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年7月～2011年12月因計劃生育及胎兒異常中期妊娠，自愿要求終止妊娠者，年齡23～39歲，平均29歲，孕14～26周，在本院住院引產(chǎn)的患者共92例，其中，瘢痕子宮中期妊娠50例設(shè)為觀察組，非瘢痕子宮42例為對照組，兩組間年齡、孕產(chǎn)次、孕周比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及禁忌證

術(shù)前行常規(guī)體格檢查，?？茩z查，血、尿、白帶常規(guī)、心電圖、肝腎功能、血型測定、凝血功能、B超。B超子宮下段厚度小于2 mm，前置胎盤，或胎盤位于子宮手術(shù)切口瘢痕處者禁用，米非司酮、利凡諾爾禁忌證者禁用。

1.3 方法

觀察組：米非司酮片150 mg分兩次口服，時間間隔12 h，在第二次口服米非司酮片2 h后，羊膜腔內(nèi)注射利凡諾爾100 mg，待宮縮發(fā)動后，用曲馬多100 mg雙足三里注射。足三里穴位于小腿前外側(cè)，當(dāng)犢鼻下（外膝眼下）三寸，距脛骨前緣一橫指（中指），垂直快速刺入肌層一定深度，并上下提插，出現(xiàn)針感后，分別注入曲馬多50 mg。對照組：用藥方法同觀察組，但不用曲馬多雙足三里注射。二組均從羊膜腔注射利凡諾爾后開始觀察記錄宮縮開始時間，疼痛程度，胎兒、胎盤娩出時間，總產(chǎn)程，出血量，產(chǎn)道損傷，子宮破裂及其它不良反應(yīng)。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）子宮頸成熟情況：子宮頸軟，子宮頸管消失≥ 50%，子宮頸口松為成熟。（2）引產(chǎn)并發(fā)癥，軟產(chǎn)道損傷，產(chǎn)后出血≥500 mL。（3）疼痛情況：按世界衛(wèi)生組織疼痛標(biāo)準(zhǔn)分級，Ⅰ級：無疼痛，安靜合作；Ⅱ級：輕度疼痛，即有痛，但日常生活和睡眠不受影響，可合作；Ⅲ級：中度疼痛，即疼痛明顯，呻吟不安，合作欠佳；Ⅳ級：重度疼痛，日常生活和睡眠受到嚴(yán)重影響，不合作。

1.5 療效評判標(biāo)準(zhǔn)

用藥后72 h內(nèi)胎兒、胎盤是否完全娩出，出血為引產(chǎn)成功，否則失敗。

1.6 統(tǒng)計方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對實驗進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 引產(chǎn)成功率

兩組均引產(chǎn)成功，引產(chǎn)成功率為100%。

2.2 兩組產(chǎn)程、出血、損傷比較

根據(jù)兩組統(tǒng)計結(jié)果，從羊膜腔注射利凡諾爾至宮縮開始時間，宮縮開始至胎兒、胎盤娩出時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），較產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。兩組均從胎兒胎盤娩出后，常規(guī)肌注宮縮素10U。胎兒、胎盤娩出24 h后，酌情選擇清宮時間，常規(guī)清宮出院。見表1。

表1 兩組產(chǎn)程、損傷、出血比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)程、損傷、出血比較（±s）

組別 例數(shù)（n）從注藥至宮縮開始時間（h）宮縮開始時間至胎兒胎盤娩出時間（h）產(chǎn)后出血（mL）損傷（n）觀察組對照組50 42 13.50±1.30 23.45±2.30 4.50±1.42 8.30±2.52 126±30.20 126±38.40 0 0

2.3 宮縮變化及產(chǎn)痛情況

兩組患者子宮頸成熟例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者疼痛減輕評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.01），對照組有5例宮縮進(jìn)程疼痛劇烈，予以靜脈推注地西泮。見表2。

表2 宮頸成熟及疼痛分級（n）

3 討論

對于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)，大多數(shù)婦產(chǎn)科經(jīng)典論著持審慎態(tài)度，曹澤毅主編的《中華婦產(chǎn)科學(xué)》，將距離前次剖宮產(chǎn)不足2年的瘢痕子宮列為利凡諾爾引產(chǎn)禁忌證，水囊引產(chǎn)瘢痕子宮禁用，但面對越來越多的瘢痕子宮中期妊娠，小型剖宮產(chǎn)已越來越不被患者接受。目前絕大多數(shù)觀點認(rèn)為，瘢痕子宮中期妊娠，在嚴(yán)格的觀察下引產(chǎn)是可行的。

子宮頸情況是引產(chǎn)成功的主要因素，米非司酮是受體水平的抗孕激素藥物，可取代體內(nèi)孕酮與孕酮受體結(jié)合，促使宮頸膠原纖維降解，子宮頸變軟，易于擴張[2]。因此，在用利凡諾爾羊膜腔內(nèi)注射前，口服米非司酮150 mg，米非司酮與利凡諾爾的協(xié)同作用，可增加內(nèi)源性前列腺素的釋放，從而縮短了注射后宮縮出現(xiàn)的時間，當(dāng)宮縮出現(xiàn)后子宮已處成熟狀態(tài)，規(guī)律的宮縮并與子宮頸口擴張同步進(jìn)行。

由于中期妊娠引產(chǎn)為藥物誘發(fā)宮縮，而不是自發(fā)性宮縮，不同于孕足月分娩宮縮有規(guī)律、有間歇，而是近似于一種強直性宮縮，或?qū)m體部收縮過強，其缺點是產(chǎn)痛時間較長，產(chǎn)痛發(fā)生率高，子宮口擴張潛伏期長。對此，筆者采用在宮縮開始時，雙足三里穴位注射曲馬多減輕產(chǎn)痛，同時松弛產(chǎn)道，取得較為滿意的效果。曲馬多是一種人工合成的非嗎啡類中樞神經(jīng)系統(tǒng)與疼痛相關(guān)特異體，通過阿片與非阿片途徑起鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛作用可維持4～6 h。不影響宮縮，無不良反應(yīng)，是一種鎮(zhèn)痛效果好的藥物；同時，曲馬多有減輕或清除宮縮時引起的疼痛或鎮(zhèn)痛作用，使宮縮協(xié)調(diào)，有利于子宮頸擴張，加速產(chǎn)程進(jìn)展。

針刺本身即可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，針刺產(chǎn)生的刺激信號通過不同的神經(jīng)傳導(dǎo)，使之對痛覺的信號傳導(dǎo)產(chǎn)生抑制效應(yīng)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果，選取恰當(dāng)?shù)奶禺愋匝ㄎ缓屠硐氲乃幬?，使?zhèn)痛的效果顯著提高[3-4]。足三里即為理想的鎮(zhèn)痛穴位，屬于中醫(yī)十二經(jīng)脈之足陽明胃經(jīng)，此經(jīng)“屬胃絡(luò)脾，其直者從缺盆下乳內(nèi)廉，挾臍下氣街中，其支者，起于胃，下循腹里，下至氣街中而合”[5]。故根據(jù)足陽明胃經(jīng)循行的路線，針灸學(xué)中有“肚腹三里留”之說，通過針刺足三里注射曲馬多，可以達(dá)到明顯鎮(zhèn)痛和松弛產(chǎn)道的目的。

綜上所述，由于中期妊娠，子宮口擴張較困難，加上又不協(xié)調(diào)宮縮及持續(xù)性劇烈產(chǎn)痛，在引產(chǎn)過程中易出現(xiàn)子宮瘢痕處破裂，筆者采用祖國醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合的綜合引產(chǎn)方法，有效地減輕了產(chǎn)痛，縮短了產(chǎn)程，減少了引產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生，取得了良好的效果。曲馬多一般100 mg即可，操作簡便、容易掌握、起效快、維持時間長、副作用小，其達(dá)峰時間1～2 h，半衰期5 h，起效時間10～20 min，對心血管、肝腎無損害，對平滑肌、橫紋肌無作用，耐受性及依賴性很低，無成癮性，使用方便，值得臨床推廣。需引起重視的是，加大宣傳自然分娩的好處，有效控制和減少不必要的剖宮產(chǎn)，加強對剖宮產(chǎn)術(shù)后育齡婦女宣教，是每個婦產(chǎn)科醫(yī)師的使命和責(zé)任[6]。

[1]顏建英，陳文禎，崔小妹.剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2004，20（5）：265.

[2]翁梨駒，焦麗婭，唐小奈.米非司酮配伍前列腺素終止早孕過程中宮頸組織學(xué)變化[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1995，30（9）：522-524.

[3]王晨虹.米非司酮在引產(chǎn)中的應(yīng)用[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18（5）：267.

[4]盛美紅.米非司酮配伍利凡諾爾用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)臨床觀察[J].中華醫(yī)學(xué)研究雜志，2008，8（1）：41-42.

[5]馬玉燕.中期妊娠引產(chǎn)的適應(yīng)癥及方法選擇[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18（5）：259.

[6]任新翠.剖宮產(chǎn)與自然分娩后異常病變的超聲檢查結(jié)果對比[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（9）：50-51.