王 芳 潘 淼 楊澤松 李大勇 陳 宵 劉小華 陳 晶 黃智敏 鄭佩蘭

1.福建省寧德市醫(yī)院腎內(nèi)科，福建寧德 352100；2.福建省寧德市醫(yī)院泌尿外科，福建寧德 352100

中心靜脈臨時置管是急診和短時血液透析緩解患者癥狀、挽救生命的重要途徑，也是永久性血管通路尚未建立或成熟前順利進行血液透析的關(guān)鍵，被稱為透析患者的“生命線”[1]。頸內(nèi)靜脈置管及股靜脈置管是目前最常用的兩種置管方法，本文通過總結(jié)本科2009年7月～2012年7月經(jīng)中心靜脈臨時置管行血液透析患者的資料，比較兩種血管通路在血液透析中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年7 月～2012年7月于本科行股靜脈或頸內(nèi)靜脈臨時置管進行血液透析的患者共124例，其中，男75例，女49 例，平均年齡（49.69±20.12）（14～86）歲；頸內(nèi)靜脈置管48例，股靜脈置管76例；原發(fā)病慢性腎小球腎炎72例，糖尿病腎病33例，梗阻性腎病9例，高血壓腎病5例，多囊腎4例，不明原因1例。

1.2 材料及透析方法

選用深圳益興達醫(yī)學新技術(shù)有限公司生產(chǎn)的益興達雙腔導管，規(guī)格16～20 cm。使用金寶血液透析機，透析液流量為500 mL/min，每周透析2～3次，每次4 h，血流量調(diào)制導管所能達到的穩(wěn)定血流量，不高于250 mL/min。

1.3 置管方法

（1）頸內(nèi)靜脈置管組：患者取仰臥肩枕過伸位，頭偏向穿刺對側(cè)，充分暴露頸部，穿刺點取胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨頭圍成的三角區(qū)頂點，消毒鋪巾后，以1%利多卡因局部麻醉，穿刺針負壓進針，確認進入靜脈后，送入導絲，退出穿刺針，擴張器擴張后，插入導管15～20 cm，退出導絲，予以妥善固定。（2）股靜脈置管組：患者取仰臥位或半臥位，用食指觸及腹股溝中內(nèi)1/3交界處股動脈搏動最明顯部位，消毒鋪巾后，以1%利多卡因局部麻醉，在股動脈內(nèi)側(cè)5 mm處進針，穿刺針負壓進針，確認進入靜脈后，送入導絲，退出穿刺針，擴張器擴張后，插入導管15～20 cm，退出導絲，予以妥善固定。

1.4 觀察項目

1.4.1 導管留置時間及使用次數(shù) 指從導管置入到該導管拔除的持續(xù)時間及期間使用于血液透析的次數(shù)，不論是否經(jīng)過導管內(nèi)溶栓或抗感染治療。

1.4.2 導管相關(guān)并發(fā)癥 如：（1）導管感染，指臨床確診為導管相關(guān)感染，包括導管出口感染、隧道感染、導管相關(guān)血行感染等。 （2）血栓、栓塞等。

1.4.3 穿刺相關(guān)并發(fā)癥 如血腫、周圍組織損傷等。

1.4.4 透析血流量 指置管后每次透析所能達到的穩(wěn)定血流量。

1.4.5 透析充分性 以Kt/v值作為評估指標。其計算公式Kt/v=-In（R-0.008t-UF/w），其中 In 為自然對數(shù)，R=透析后 BUN/透析前BUN，t為透析時間，UF為超濾量，w為透析體重。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均值±標準差表示，率的比較采用卡方檢驗，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05（雙側(cè)）為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者的一般資料對比見表1，兩組間對比差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）。

表1 兩組患者的一般資料比較

頸內(nèi)靜脈置管組患者的導管留置時間、使用次數(shù)、透析血流量及 Kt/v值分別為 （41.81±10.96） d、（17.17±4.83） 次、（230.94±20.33） mL/min 及 1.48±0.16， 顯著高于股靜脈置管組的（27.09±9.77） d、（10.46±4.13）次、（215.46±28.07） mL/min及1.18±0.22，差異有統(tǒng)計學意義，而其并發(fā)癥發(fā)生率較股靜脈置管組低。具體見表2、3。

3 討論

血液透析是終末期腎病患者生存的保障，而有效的血管通路是血液透析順利進行的前提。血管通路分為臨時血管通路與長期血管通路，臨時血管通路通常用于2周之內(nèi)的短時透析[2]。在急診和短時血液透析以及永久性通路建立前，臨時血管通路起著至關(guān)重要的作用[3]。外周表淺血管直接穿刺和中心靜脈置管是建立臨時血管通路的常用方法，直接穿刺外周表淺血管患者痛苦大，易出現(xiàn)血腫，血流量不易保證，部分高度水腫患者甚至無法覓及可靠的外周表淺血管。中心靜脈置管則具有操作方便、患者痛苦小、血流量充足保障透析充分等優(yōu)點，逐漸成為近年來建立臨時血管通路的首選方法。中心靜脈置管包括股靜脈置管、頸內(nèi)靜脈置管、鎖骨下靜脈置管等，鎖骨下靜脈置管技術(shù)難度大，并發(fā)癥多，尤其是造成靜脈狹窄的發(fā)生率高[4]，因此，目前臨床上應用較多的是股靜脈置管及頸內(nèi)靜脈置管。

表2 兩組患者的導管留置時間、使用次數(shù)、透析血流量及Kt/v值比較（±s）

表2 兩組患者的導管留置時間、使用次數(shù)、透析血流量及Kt/v值比較（±s）

項目 頸內(nèi)靜脈置管組 股靜脈置管組 F值 t值 P值導管留置時間（d）導管使用次數(shù)（次）透析血流量（mL/min）Kt/v 41.81±10.96（19～63）17.17±4.83（8～27）230.94±20.33（170～250）1.48±0.16（0.89～1.78）27.09±9.77（3.52～13.25）10.46±4.13（5～24）215.46±28.07（140～250）1.18±0.22（0.73～1.61）0.623 1.817 8.268 6.930 7.796 8.247 3.552 8.638 0.000 0.000 0.001 0.000

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較（%）

我們使用股靜脈置管較多，主要基于以下幾個方面考慮：（1）股靜脈置管較之頸內(nèi)靜脈置管患者的恐懼心理較淺，更易被接受。（2）急性左心衰、肺水腫患者因不易平躺，均選用股靜脈置管。（3）肥胖、頸項部較短頸內(nèi)靜脈置管難度大。（4）股靜脈置管操作相對風險小、難度低。

導管相關(guān)感染是中心靜脈置管廢用的重要原因之一[5]，影響導管的使用壽命，造成患者較重的精神壓力及經(jīng)濟負擔，從而影響患者的生存率[6]。本組資料顯示，頸內(nèi)靜脈置管的使用時間及使用次數(shù)[（41.81±10.96） d 及（17.17±4.83）次]均顯著高于股靜脈置管[（27.09±9.77） d 及（10.46±4.13）次]（均P＜0.001），且筆者觀察發(fā)現(xiàn)，大部分的頸內(nèi)靜脈置管約77%是因為導管無需再使用（如動靜脈內(nèi)瘺成熟等）而拔除，而在股靜脈置管中則不足45%，這主要是股靜脈感染、栓塞等并發(fā)癥高于頸內(nèi)靜脈組，使導管廢用增加所致。本研究中股靜脈置管組感染的發(fā)生率達26.3%，而頸內(nèi)靜脈組感染的發(fā)生率僅為6.3%（P＜0.01），其主要原因是股靜脈位于腹股溝部，局部衛(wèi)生條件差，不易清潔及護理，導致局部細菌逆行感染。臨床中，導管相關(guān)感染難以完全避免，但應盡量將感染概率降到最低保證患者血管通路的使用[7]。導致導管廢用的另一個主要原因是栓塞，本組股靜脈置管的栓塞發(fā)生率為34.2%，遠高于頸內(nèi)靜脈組的8.3%，對此，筆者認為可能原因如下：（1）股靜脈置管感染率較高；（2）下肢活動使股靜脈導管處于彎曲與伸直的交替運動中，導管尖端的肝素鹽水被擠出，同時血液進入導管所致；（3）長期活動可使導管扭曲變形，管徑變窄。此外，股靜脈置管組患者有3例活動后導致導管滑脫，這也是導管壽命縮短的一個原因。

血流量和Kt/v值是評價中心靜脈導管在血液透析中應用價值的兩個重要參數(shù)，本組資料中，股靜脈置管組的血流量和 Kt/v 值[（215.46±28.07） mL/min 及 1.18±0.22）]明顯不如頸內(nèi)靜脈置管組[（230.94±20.33） mL/min 及 1.48±0.16）]（P ＜0.01），可能是由于相對而言，股靜脈較細，導管易貼壁，同時股靜脈導管易彎曲變形，栓塞率高所致。

在穿刺相關(guān)并發(fā)癥上，頸內(nèi)靜脈置管的并發(fā)癥（10.4%）較股靜脈置管（18.4%）少，但必須指出的是，頸內(nèi)靜脈置管的并發(fā)癥常較嚴重，如氣胸、血胸、動脈損傷等，這是由于頸內(nèi)靜脈高位靠近動脈，而低位貼近胸腔所致；而股靜脈置管的并發(fā)癥多為血腫，其原因為患者活動所致。此外，初學者多選擇股靜脈置管，而頸內(nèi)靜脈置管則要求熟練的穿刺技巧及扎實的解剖知識，多由高年資醫(yī)師執(zhí)行，這也是二者并發(fā)癥有所差別的原因之一。

綜上所述，頸內(nèi)靜脈置管血流量足，透析充分性高，導管留置時間長，使用次數(shù)多，同時并發(fā)癥相對較少，因此，在熟練掌握穿刺技術(shù)及患者條件允許的前提下，宜首選頸內(nèi)靜脈置管。

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