陳建明，張成程，許天明，莊 穎

經(jīng)后路手術(shù)摘除及寰樞椎融合內(nèi)固定治療上頸椎椎管內(nèi)腫瘤13例

陳建明，張成程，許天明，莊 穎

目的 探討上頸椎椎管內(nèi)腫瘤的臨床特點(diǎn)和手術(shù)方法。方法 對我院收治的13例上頸椎椎管內(nèi)腫瘤患者行經(jīng)后路手術(shù)摘除及寰樞椎融合內(nèi)固定術(shù)，觀察臨床效果。結(jié)果 本組上頸椎椎管內(nèi)腫瘤全部切除，2例出現(xiàn)腦脊液漏，給予相應(yīng)處理后治愈。術(shù)后平均隨訪24個(gè)月，未發(fā)生頸椎畸形及活動受限，X線片示內(nèi)固定物無松動、斷裂。結(jié)論 上頸椎椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、應(yīng)積極手術(shù)，術(shù)中盡量完整切除腫瘤，同時(shí)應(yīng)行寰樞椎融合內(nèi)固定。

頸椎;椎管;腫瘤;經(jīng)后路手術(shù)摘除;寰樞椎融合內(nèi)固定

上頸椎是指枕骨大孔至第3頸椎，其椎管內(nèi)腫瘤是頸椎椎管內(nèi)腫瘤的特殊類型，由于其所處部位特殊，毗鄰關(guān)系復(fù)雜，在診斷和治療方面有一定難度，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重，被認(rèn)為是脊柱外科和神經(jīng)外科的難點(diǎn)［1］。我院于2005—2011年經(jīng)后路手術(shù)摘除及寰樞椎融合內(nèi)固定治療上頸椎椎管內(nèi)腫瘤13例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組13例，男8例，女5例;年齡30～65歲，平均46歲;病程為10個(gè)月～4年，平均14個(gè)月。臨床表現(xiàn):枕頸部疼痛或伴肩背部不適8例，肢體麻木、乏步態(tài)不穩(wěn)9例，視物模糊、聽力下降、肢體麻木1例。神經(jīng)功能按Frankel分級［2］:C級5 例，D 級8 例。部位:C1～25 例，C2～34 例，C1～34例。腫瘤性質(zhì):神經(jīng)鞘瘤7例，神經(jīng)纖維瘤6例。其中神經(jīng)鞘瘤呈啞鈴形(位于椎管內(nèi)外)4例。本組均行MRI檢查確診，其中4例影像學(xué)顯示寰樞椎側(cè)塊不同程度吸收，3例見寰樞椎半脫位征象。

1.2 手術(shù)方法 本組均于氣管插管全麻下手術(shù)，取俯臥位，行枕頸后正中切口，以C2棘突為中心，縱行切開長約8 cm的皮膚及皮下，按常規(guī)將C2～3棘突和椎板剝離出來，然后小心暴露寰椎后弓，咬除相應(yīng)長度的棘突和椎板，顯露硬脊膜，腫瘤侵入枕骨大孔后緣及枕骨鱗部的骨質(zhì)予以切除，充分顯露腫瘤。若是椎管內(nèi)硬膜外腫瘤，稍行分離即可完全切除;如是髓外硬膜內(nèi)腫瘤，沿硬脊膜中線切開并懸吊，顯微鏡下仔細(xì)將腫瘤從神經(jīng)根和脊髓分離出來，術(shù)畢將硬脊膜修復(fù)好，防止腦脊液漏;對于腫瘤侵犯椎間孔外時(shí)，切除腫瘤要特別小心，防止損傷椎動脈及靜脈叢。然后行寰、樞椎椎弓根螺釘固定并融合。部分因腫瘤侵犯寰、樞椎側(cè)塊及椎弓根，術(shù)中置釘困難，可在腫瘤切除后，直視下置釘。術(shù)中切除腫瘤前30 min，使用大劑量甲潑尼龍(1000 mg)進(jìn)行沖擊治療，防止加重脊髓損傷。

1.3 術(shù)后處理 根據(jù)引流液量一般24 h拔除引流管。術(shù)后早期即可戴頭頸胸支具保護(hù)下床活動。

2 結(jié)果

本組椎管內(nèi)腫瘤全部切除，恢復(fù)順利。2例術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)拔除引流管加壓包扎平臥后治愈。術(shù)后隨訪6個(gè)月～5年，平均24個(gè)月。經(jīng)查體及X線攝片證實(shí)頸椎無畸形，頸椎活動無明顯受限，內(nèi)固定無松動及斷釘、退釘現(xiàn)象。Frankel分級改善1級10例，改善2級3例。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)檢查結(jié)果見圖1。

圖1 女，41歲。上頸椎椎管內(nèi)腫瘤，行后路手術(shù)摘除及寰樞椎融合內(nèi)固定治療。A～C．術(shù)前MRI提示神經(jīng)鞘瘤;D～E．術(shù)后X線正側(cè)位片未見內(nèi)固定松動及斷釘、退釘現(xiàn)象

3 討論

3.1 腫瘤性質(zhì) 根據(jù)腫瘤的性質(zhì)可以對手術(shù)方案的制訂提供參考價(jià)值，并對預(yù)后判斷具有指導(dǎo)意義。臨床通常根據(jù)腫瘤與脊髓、硬脊膜的關(guān)系將椎管內(nèi)腫瘤分為髓內(nèi)腫瘤(10% ～20%)、髓外硬膜下腫瘤(60%～70%)和椎管內(nèi)硬膜外腫瘤(10% ～20%)［1］。髓內(nèi)腫瘤多為惡性，預(yù)后較差，髓外硬膜下腫瘤和椎管內(nèi)硬膜外腫瘤多為良性，易完整切除，預(yù)后良好［1］。由于上頸段椎管解剖結(jié)構(gòu)特殊而復(fù)雜，其內(nèi)有延髓及呼吸中樞。因此，對于髓內(nèi)腫瘤，術(shù)前如認(rèn)識不足，對手術(shù)預(yù)后估計(jì)不充分，可能會發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥(高位截癱或死亡)，所以，對于髓內(nèi)腫瘤要高度重視。

3.2 早期診斷 上頸椎椎管內(nèi)腫瘤少見，且上頸椎處于顱頸交界區(qū)，周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，無頸膨大加入，該部位腫瘤早期并不造成脊髓壓迫，故癥狀輕微，甚至無癥狀，有的可表現(xiàn)為:枕頸部疼痛、肢體麻木、肌力下降、病理反射陽性，難與其他疾病鑒別，后期腫瘤體積增大，致使脊髓功能無法代償，患者出現(xiàn)呼吸功能障礙、血壓變化等，更易被誤診為呼吸或心血管疾?。?］。因此，對疑有上頸椎椎管內(nèi)腫瘤者，應(yīng)早期行頸椎MRI檢查，以便早期診斷、早期手術(shù)。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng) 我們采用枕下頸后正中入路，該入路適用于大部分上頸椎椎管內(nèi)腫瘤，入路直接方便，暴露充分，操作方便，手術(shù)一次性完成，同時(shí)可重建脊柱的穩(wěn)定性。對于髓外硬膜下腫瘤，從后正中切開硬脊膜，將硬脊膜懸吊起來，顯微鏡下仔細(xì)將腫瘤從神經(jīng)根和脊髓分離開，雙極電凝燒灼進(jìn)入腫瘤的血管，然后剪斷，腫瘤很易切除，對粘連較重的要仔細(xì)止血，小心分離，盡量避免牽拉脊髓［4-6］。而對于椎管內(nèi)硬膜外腫瘤，很容易完整切除，但若是啞鈴形腫瘤，要分塊切除，位于椎管外的部分腫瘤與椎動脈及靜脈叢關(guān)系密切，腫瘤切除易出血，應(yīng)注意仔細(xì)操作，若遇大出血，只能用可吸收紗布填塞才能止血［7］。本組有1例因靜脈叢出血外涌，用可吸收紗布填塞止血，效果良好。對于髓內(nèi)腫瘤的切除，需嚴(yán)格按中線切開，先在脊髓背側(cè)腫瘤最突出、最近表面處無血管區(qū)縱向切開硬脊膜，沿正確的腫瘤與脊髓界面分離切除腫瘤，分離界面時(shí)只牽拉腫瘤，不牽拉脊髓，如腫瘤分界不清，切除時(shí)應(yīng)嚴(yán)格限于腫瘤內(nèi)切除，避免損傷脊髓［8］，否則，將有較高的致殘率和病死率。針對位于腹側(cè)的腫瘤，有時(shí)需切斷偏腫瘤側(cè)脊神經(jīng)后根，于背外側(cè)分離瘤體，用掛線牽引法將腫瘤切除，避免向腫瘤對側(cè)推拉頸髓組織［9］。

3.4 手術(shù)內(nèi)固定 由于上頸椎椎管管徑大，腫瘤早期并不造成脊髓壓迫，癥狀輕微，我院又地處邊疆，經(jīng)濟(jì)相對落后，病人對疾病重視不夠，發(fā)現(xiàn)時(shí)椎管內(nèi)腫瘤已較大，多破壞寰樞椎側(cè)塊，且手術(shù)時(shí)寰樞椎后側(cè)椎板必須完全切除，影響寰樞椎的穩(wěn)定性，如果手術(shù)不行內(nèi)固定，遠(yuǎn)期多并發(fā)鵝頸畸形。因此，手術(shù)內(nèi)固定非常有必要［10］。寰樞椎椎弓根螺釘置釘是常規(guī)方法，但需要注意的是，能在椎板切除前置釘?shù)?，?yīng)先置好釘;如果腫瘤較大，壓迫、侵犯寰椎后弓及樞椎側(cè)塊的，寰樞椎置釘點(diǎn)就很難確定，必須行椎板切除后直視下探到側(cè)塊才可置釘。本組有1例寰椎僅一側(cè)置釘，與樞椎兩側(cè)螺釘形成“三點(diǎn)”固定。

本組13例上頸椎椎管內(nèi)腫瘤采取經(jīng)后路手術(shù)摘除及寰樞椎融合內(nèi)固定治療，療效滿意。上頸椎椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、應(yīng)積極手術(shù)，術(shù)中盡量完整切除，同時(shí)應(yīng)行寰樞椎融合內(nèi)固定。

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Posterior Resection and Atlantoaxial Internal Fixation Combined with Fusion in Treatment of 13 Patients with Tumor in the Upper Cervical Spine Canal

CHEN Jian-ming，ZHANG Cheng-cheng，XU Tian-ming，ZHUANG Ying(The 59thHospital of PLA，Kaiyuan，Yunnan 661600，China)

Objective To investigate the clinical characteristics and operative techniques of tumor in the upper cervical spine canal．Methods 13 patients with tumor in the upper cervical spine canal underwent posterior resection and atlantoaxial fixation and fusion，and the clinical effect was studied．Results All the tumors in the 13 patients were completely resected，among which cerebrospinal leak occurred in two patients who were cured after corresponding treatment．In the following-up of 24 months，no kyphosis and limitation of motion occurred，and x-ray showed no loosening or breaking in the internal fixation．Conclusion Operation of the upper cervical spine tumor risks is high and needs conducting in time，during which the tumor should be removed completely and atlantoaxial internal fixation combined with fusion done at the same time．

Cervical vertebrae;Spinal canal;Neoplasms;Posterior resection;Atlantoaxial internal fixation combined with fusion

R739．91

A

2095-140X(2012)08-0026-03

10．3969/j．issn．2095-140X．2012．08．008

2012-06-01 修回時(shí)間:2012-06-20)

成都軍區(qū)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究“十二五”第一批項(xiàng)目計(jì)劃(B12004)

661600云南開遠(yuǎn)，解放軍59醫(yī)院