明蘭真，尹智煒，卜寶鵬，王淑華，黃貴喜，房麗麗，蔡瑞杰，申秀麗，郝玉明

近年來隨著健康管理專業(yè)的逐漸推廣應(yīng)用［1－3］，社區(qū)健康管理的發(fā)展顯得尤為重要。本課題組以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站站長、全科醫(yī)生為核心，組建了由內(nèi)科臨床醫(yī)師、高級公共營養(yǎng)師、衛(wèi)生部健康管理師培訓(xùn)師、醫(yī)學(xué)院校高職教師等多專業(yè)人員組成的研究團(tuán)隊(duì)，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的定位和特點(diǎn)不斷探索，歷時(shí)3年半建立了健康管理和基本醫(yī)療的“無縫式分離協(xié)作模式”［4］，并對社區(qū)健康管理的發(fā)展提出了思考。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐中，我們不斷修正完善該模式，并正式命名該模式為“雙軌互促”式社區(qū)健康管理模式。本研究就該模式的社區(qū)健康管理服務(wù)流程及崗位予以詳細(xì)介紹，供廣大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作者借鑒參考。

1 “雙軌互促”式社區(qū)健康管理模式的服務(wù)流程

“雙軌互促”式社區(qū)健康管理模式的人力資源構(gòu)架和健康管理－醫(yī)療無縫式服務(wù)工作流程，我研究團(tuán)隊(duì)在《社區(qū)健康管理的模式探索》［4］一文中已經(jīng)進(jìn)行了詳細(xì)描述和說明，具體見圖1、2。在此基礎(chǔ)上，我們完善細(xì)化了健康管理服務(wù)流程，具體見圖3。

圖1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站人力資源構(gòu)架Figure1 Human resources framework of a community health service station

圖2 社區(qū)健康管理－醫(yī)療無縫式服務(wù)工作流程圖Figure2 A flowchart for community health management－seamless medical services

圖3 健康管理流程圖Figure3 A flowchart of health management

2 社區(qū)健康管理服務(wù)崗位描述

2.1 站長

2.1.1 站長的崗位資質(zhì)要求 至少是在二級醫(yī)院正規(guī)成長起來的副主任醫(yī)師及以上職稱的內(nèi)科醫(yī)生;懂得健康管理的服務(wù)與流程;熟悉社區(qū)特殊人群及慢性病的流行病學(xué)特點(diǎn);除必須具有深厚的臨床經(jīng)驗(yàn)外，應(yīng)熟練掌握以下專業(yè)的一種:營養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)、運(yùn)動醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)及康復(fù)醫(yī)學(xué)等，并在實(shí)踐中不斷對這些專業(yè)融會貫通。

2.1.2 站長的崗位職責(zé) 制定社區(qū)慢性病及特殊人群的健康管理計(jì)劃;是健康管理專業(yè)工作中的最高級;是名副其實(shí)的全科醫(yī)生;帶動教學(xué)和科研;是健康管理的推動者;嚴(yán)格按照健康管理三部曲規(guī)范健康管理行為;追求提升健康干預(yù)的技能。

2.2 組長

2.2.1 組長的崗位資質(zhì)要求 至少是在二級醫(yī)院正規(guī)成長起來的主治醫(yī)師及以上職稱的內(nèi)科醫(yī)生;參加過健康管理正規(guī)培訓(xùn);除必須具有深厚的臨床經(jīng)驗(yàn)外，應(yīng)熟練掌握營養(yǎng)學(xué)和(或)康復(fù)醫(yī)學(xué)，了解心理學(xué)、運(yùn)動醫(yī)學(xué)及中醫(yī)學(xué)基本知識等;理解站長制定的健康管理計(jì)劃的目的并帶領(lǐng)全科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)執(zhí)行，協(xié)助科研和教學(xué)工作，是健康管理的執(zhí)行者。

2.2.2 組長的崗位職責(zé) 了解健康管理三部曲;以健康為中心，以預(yù)防疾病和康復(fù)疾病為手段，負(fù)責(zé)提升醫(yī)生、護(hù)士健康干預(yù)中營養(yǎng)教育或康復(fù)的水平;幫助責(zé)任醫(yī)生學(xué)會與居民溝通，盡最大努力支持他們協(xié)助居民按科學(xué)生活方式生活;親力親為進(jìn)行一對一健康干預(yù)，并輔導(dǎo)責(zé)任醫(yī)生的一對一健康干預(yù)工作。

2.3 責(zé)任醫(yī)生

2.3.1 責(zé)任醫(yī)生的崗位說明 組長以下的所有醫(yī)生、健康管理師和營養(yǎng)師都是健康管理組的責(zé)任醫(yī)生;每人負(fù)責(zé)一定的小區(qū)居民，責(zé)任到戶;和責(zé)任區(qū)居民建立良好的健康服務(wù)關(guān)系，用自己的健康干預(yù)知識，和居民建立起和諧的信任關(guān)系。體現(xiàn)以居民的健康為中心，以預(yù)防、康復(fù)為手段，提高居民的健康水平和生活質(zhì)量。醫(yī)生除要求不斷提升臨床能力外，還要求不斷學(xué)習(xí)營養(yǎng)學(xué)知識。其他責(zé)任人要求具有營養(yǎng)師資質(zhì)，因?yàn)闋I養(yǎng)學(xué)在健康管理技能中比較好落實(shí)，容易見效;責(zé)任醫(yī)生是全科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)的生力軍。

2.3.2 責(zé)任醫(yī)生的崗位要求 三級健康管理師或執(zhí)業(yè)醫(yī)師;參加過健康管理培訓(xùn);負(fù)責(zé)健康管理中居民健康教育的組織工作;配合組長提高員工的健康干預(yù)水平，是組長和所有居民之間的紐帶;提升自身的健康干預(yù)能力，成長為真正的全科醫(yī)生;可以每半年或一年輪換。

2.3.3 責(zé)任醫(yī)生崗位職責(zé) 按照站長的工作計(jì)劃，在組長的指導(dǎo)下，深入細(xì)致地管理自己的責(zé)任區(qū);調(diào)查每個責(zé)任區(qū)家庭的人口數(shù)、結(jié)構(gòu)、健康狀況、生活飲食習(xí)慣、家庭關(guān)系等;按計(jì)劃為各類居民做健康管理、為健康管理教學(xué)提供案例等;每個執(zhí)業(yè)醫(yī)師或健康管理師各帶一組擁有營養(yǎng)師資質(zhì)的護(hù)士，按公衛(wèi)醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)要求并激勵他們努力學(xué)習(xí)專業(yè)知識，同時(shí)實(shí)現(xiàn)自我激勵;定期輪流做負(fù)責(zé)簽到人員。

2.4 關(guān)于健康干預(yù)處方簽字權(quán) 第一，執(zhí)業(yè)醫(yī)師有簽字權(quán);第二，取得執(zhí)業(yè)護(hù)士資質(zhì)的營養(yǎng)師有簽字權(quán);第三，持衛(wèi)生局或其他特殊部門頒發(fā)的上崗證書 (如:殘聯(lián)發(fā)的康復(fù)咨詢師證書等)，且擁有營養(yǎng)師資質(zhì)的人員有簽字權(quán)，該方案適用于公共衛(wèi)生交班本。

3 討論

“雙軌互促”式社區(qū)健康管理模式的優(yōu)勢體現(xiàn)在:第一，可以穩(wěn)定社區(qū)服務(wù)團(tuán)隊(duì)。這種模式體現(xiàn)了很強(qiáng)的專業(yè)性，讓全體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作者看到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的希望。第二，提升護(hù)士隊(duì)伍在社區(qū)發(fā)揮強(qiáng)有力的作用。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作者中，護(hù)士的數(shù)量大大超過醫(yī)生，她們沒有藥品的處方權(quán)，這使得她們在社區(qū)臨床治療工作中發(fā)揮能力的空間受限，工作的積極性不易被調(diào)動［5］。護(hù)士可擁有執(zhí)業(yè)營養(yǎng)師的資質(zhì)，從而具備食品的處方權(quán)，在社區(qū)居民的健康管理過程中發(fā)揮與醫(yī)生同等的作用，在大大提高工作積極性的同時(shí)，定將激勵她們堅(jiān)持學(xué)習(xí)，成為一名全科護(hù)士。第三，促使社區(qū)專科醫(yī)生主動向全科醫(yī)生轉(zhuǎn)型，為社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供持續(xù)動力。隨著公立醫(yī)院改革進(jìn)程的推進(jìn)，國家基本藥物制度的推進(jìn)，二級醫(yī)院單純以疾病為中心的生存經(jīng)濟(jì)收入空間越來越小，壓力越來越大［6－9］。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域應(yīng)用“雙軌互促”式社區(qū)健康管理模式，能夠促使副高及以上職稱的內(nèi)科醫(yī)生積極主動向全科醫(yī)生轉(zhuǎn)型，成為帶動社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的持續(xù)動力，國家衛(wèi)生部新醫(yī)改政策多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法的出臺也為這一發(fā)展奠定了基礎(chǔ)［10－11］。第四，更好地滿足了人們?nèi)找嬖鲩L的健康需求。在政府扶持和督導(dǎo)下的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)平臺，為人們提供的是正規(guī)醫(yī)療和健康管理服務(wù)。隨著我國人民生活水平的普遍提高，居民對健康的需求水平不斷提高，需求內(nèi)容不斷增多。該模式能夠更好地滿足社區(qū)居民的健康需求，正確引導(dǎo)百姓的健康觀。

“雙軌互促”式社區(qū)健康管理模式，有利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作者在全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的成長，有利于醫(yī)院資源向社區(qū)分流，有利于對居民深入細(xì)致生活方式管理的推進(jìn)。若能得到全面借鑒或推廣，將促進(jìn)我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展。

1 王新，陳劍，張繼可.關(guān)于專業(yè)化體檢中心規(guī)劃與業(yè)務(wù)管理運(yùn)作的初探［J］.四川省衛(wèi)生管理干部學(xué)院報(bào)，2002，21(4):293－294.

2 陳君石，黃建始.健康管理師［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007.

3 謝文媛，巢健茜.從新醫(yī)改看社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提高健康管理的潛能［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(8):2493.

4 卜寶鵬，黎采青，顧慶煥，等.社區(qū)健康管理的模式探索［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(7):2192－2194.

5 趙美君，孫向麗，宋曉玲.護(hù)理人員按職稱上崗淺見 ［J］.中華護(hù)理雜志，1998，33(4):219－221.

6 楊軍.公立醫(yī)院改革待破冰［J］.南風(fēng)窗，2010，9(3):13－14.

7 梁永華，賴遠(yuǎn)全，張春，等.南寧市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施國家基本藥物零差率現(xiàn)狀分析與評價(jià) ［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(9):2964.

8 肖月，趙琨，張麗芳.復(fù)雜適應(yīng)系統(tǒng)理論視角下國家基本藥物制度的實(shí)施分析 ［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(5):1419.

9 程小平，吳正虎.杭州市二級公立綜合性醫(yī)院資源配置情況分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2010，8(1):14－15.

10 宋吉華.SWOT分析法在公立醫(yī)院新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的評價(jià)應(yīng)用［J］.中國經(jīng)貿(mào)導(dǎo)刊，2010，27(1):93.

11 郭清.構(gòu)建“二級醫(yī)療”是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展趨勢——二級醫(yī)院優(yōu)選出路在于轉(zhuǎn)軌社區(qū)醫(yī)療［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2010，24(1):22.