鄭穗聯(lián) 蘇衛(wèi)東 謝微微 胡曉潔 王若潔 陳吉孟

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(retinopathy of prematurity，ROP)是可導致視力嚴重喪失的疾病。隨著我國圍生醫(yī)學和新生兒學突飛猛進的發(fā)展，新生兒重癥監(jiān)護病房的普遍建立，早產(chǎn)兒、低出生體重兒、極低出生體重兒經(jīng)搶救存活率明顯提高，ROP的發(fā)病率也隨之顯著增高，尤其是體重＜1500g的極低體重的患兒。因此對早產(chǎn)兒低出生體重兒極低體重出生兒ROP的早期篩查和規(guī)范隨訪顯得至關重要。目前我國對早產(chǎn)兒眼底的主要檢查方法有直接檢眼鏡、間接檢眼鏡以及Ret cam眼底數(shù)碼照相機3種，而散瞳劑使用、開瞼器的置入都是必須的，使用間接檢眼鏡時通常還需要使用鞏膜壓迫器。本研究主要對使用散瞳劑、置入開瞼器和使用鞏膜壓迫器對極低體重出生早產(chǎn)兒的系統(tǒng)反應影響做相關研究。

資料與方法

1.檢查對象:按照衛(wèi)生部制定的篩查標準［1］，對2008年12月～2010年6月溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院新生兒科、溫州市兒童醫(yī)院(原溫州市第二人民醫(yī)院)新生兒科、溫州市第三人民醫(yī)院新生兒科的低體重早產(chǎn)兒，進行ROP篩查，檢查當日戴呼吸機，服用舒喘靈及使用強心劑的患兒均排除之外后隨機取30例＜1500g的早產(chǎn)兒列入研究對象。

2.檢查方法:第1次篩查時間為生后第4周或糾正胎齡32周，檢查儀器為間接眼底鏡。檢查前用美多麗眼水(日本參天制藥公司:0.5%托吡卡胺加0.5%鹽酸去氧腎上腺素)散瞳(雙眼分別點3次，每次間隔15min)，擴瞳滿意后，檢查時用倍諾喜(0.4%鹽酸奧布卡因)進行眼部表面麻醉，嬰幼兒開瞼器撐開眼瞼，檢查者用間接眼底檢眼鏡并借助鞏膜壓迫器進行眼底檢查，詳細檢查周邊部視網(wǎng)膜，檢查項目均由熟練掌握ROP眼底檢查技術、具有多年臨床經(jīng)驗的兩名眼科醫(yī)師共同完成。診斷標準采用1984年國際ROP會議制定的ROP國際分類標準［2］，并參照2004年我國中華醫(yī)學會制定的早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南［1］及2005年修訂的ROP國際分類標準［3］，記錄眼底情況。記錄其散瞳前5min、最后一次散瞳后15min、開瞼器置入后1min、使用鞏膜壓迫器后1min及檢查完畢后5min、15min的血氧飽和度、血壓、脈博、呼吸、體溫，使用的測量儀器為Philips mp20。

3.統(tǒng)計學方法:采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包行統(tǒng)計學處理，采用單因素方差分析6組組間差異化，兩組組間差異采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

所有變量均呈正態(tài)分布，平均體重:1106.500±89.848g，平均孕周為29.230 ±1.832 周。

1.散瞳前5min、最后一次散瞳后15min、開瞼器置入后1min、使用鞏膜壓迫器后1min及檢查完畢后5min及15min的血壓上壓分別是60.600±18.628、61.270 ±20.233、60.830 ±19.113、60.630 ±19.013、61.000 ±19.302、65.400 ± 19.604mmHg，P=0.924無顯著性差異;下壓分別是 35.830±13.719、35.800 ±13.234、36.000 ±13.521、35.970 ±13.634、36.000 ±13.651、37.070 ± 13.786mmHg，P=0.999無顯著性差異。

2.散瞳前5min、最后一次散瞳后15min、開瞼器置入后1min、使用鞏膜壓迫器后1min及檢查完畢后5min及 15min的呼吸分別是 51.130±7.104、52.530 ± 8.341、51.200 ± 7.160、51.130 ± 7.104、51.400 ±7.238、51.200 ±7.160 次/分，P=0.975 無顯著性差異。

3.散瞳前5min、最后一次散瞳后15min、開瞼器置入后1min、使用鞏膜壓迫器后1min及檢查完畢后5min及 15min的體溫分別是 35.730±1.416、35.570 ± 1.658、36.000 ± 1.237、35.710 ± 1.422、35.670 ±1.373、36.100 ±1.001℃，P=0.631 無顯著性差異。

4.散瞳前5min、最后一次散瞳后15min、開瞼器置入后1min、使用鞏膜壓迫器后1min及檢查完畢后5min及15min的血氧飽和度分別是92.600%±1.476%、92.530% ±1.456%、92.330% ±1.516%、92.300% ±1.534%、92.370% ±1.608%、92.770% ±61.381%，P=0.817無顯著性差異。

5.散瞳前5min、最后一次散瞳后15min、開瞼器置入后1min、使用鞏膜壓迫器后1min及檢查完畢后5min及 15min的脈搏分別是 134.230±15.382、134.800 ± 15.363、153.000 ± 12.822、151.130 ±13.119、150.230±13.374、150.93 0 ±14.051 次/分，P=0.000有顯著性差異。配對 t檢驗示:散瞳前5min分別與開瞼器置入后1min、使用鞏膜壓迫器后1min及檢查完畢后5min、15min差異有顯著性，最后一次散瞳后15min與開瞼器置入后1min差異有顯著性，散瞳前5min與最后一次散瞳后15min差異無顯著性(圖1)。

圖1 脈搏變化曲線圖

使用雙目間接眼底鏡對極低體重早產(chǎn)兒進行眼底檢查，所有早產(chǎn)兒脈搏在散瞳前后無顯著性差異，與開瞼器置入、使用鞏膜壓迫器及檢查完畢后5min、15min有顯著性差異;而血氧飽和度、血壓、呼吸、體溫均未有明顯變化。

討 論

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變1942年由Terry首先報道，當時稱晶狀體后纖維增殖癥，1984年正式定名為早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)。ROP是可導致視力嚴重喪失的疾病，以視網(wǎng)膜新生血管形成為特征，輕者可并發(fā)白內(nèi)障，繼發(fā)青光眼、斜視、弱視、散光等，重者可至視網(wǎng)膜變性、脫離，最終導致失明。ROP的治療關鍵是早期發(fā)現(xiàn)早期治療，因此ROP的篩查是必須的。目前我國對早產(chǎn)兒眼底的主要篩查方法有直接眼底鏡、間接眼底鏡、及Ret cam眼底數(shù)碼照相機3種。直接檢眼鏡只能看到眼底17°范圍，一般只能檢查到赤道部附近，且穿透模糊的屈光介質能力差可能造成早期漏診。目前國內(nèi)外較新采用的最新的可仰臥位廣視野RetCam［4］的記錄分析系統(tǒng)，由于其價格的昂貴性不能普及，而手持式的眼底照相機也具有視野窄、價格高的缺點［5］。現(xiàn)階段廣泛應用的還是雙目間接眼底鏡，合并使用小兒專用開瞼器及小兒鞏膜壓迫器。而散瞳劑、開瞼器在任何一種方法的眼底檢查中都是需要的。雙目間接眼底鏡檢查時還需要鞏膜壓迫器。對極低體重早產(chǎn)兒言，ROP發(fā)生率相對高，ROP的篩查更為更要。

使用雙目間接眼底鏡合并使用小兒專用開瞼器及小兒鞏膜壓迫器對散瞳后的極低體重早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病篩查時，所有患兒均出現(xiàn)刺激反應:不同程度的掙扎和哭鬧。生理學家Cannnon曾提出當內(nèi)外環(huán)境變化時，交感神經(jīng)會興奮，從而導致心排出量增加、血液在體內(nèi)重新分配、呼吸加深加快、通氣量增加、代謝加快等系統(tǒng)反應，簡言之:血氧飽和度、血壓、心率脈搏、體溫、呼吸均會發(fā)生變化。其中血氧飽和度是標志呼吸功能和組織缺氧的重要檢測指標，較脈率和呼吸次數(shù)更能反應機體的供氧情況。極低體重出生早產(chǎn)兒對使用散瞳劑、置入開瞼器和使用鞏膜壓迫器后的系統(tǒng)反應包括血氧飽和度、血壓、呼吸、體溫及脈搏的變化是如何的呢?

本研究發(fā)現(xiàn):極低體重早產(chǎn)兒血氧飽和度、血壓、呼吸、體溫及脈搏在散瞳前后無顯著性差異。Merritt等類似研究發(fā)現(xiàn)散瞳前后血壓也沒有顯著性變化，但是Sindel等和Laws等研究發(fā)現(xiàn)血壓在散瞳前后有顯著性變化，其中Laws等發(fā)現(xiàn)的只是舒張壓的變化。比較本研究所用的15min的間隔點眼，Sindel等點眼的間隔時間為5min，藥物累積會過快，也許因為這個原因導致血壓的變化;另外Sindel等和Laws等用的是環(huán)戊通，環(huán)戊通比較本研究所用的托吡卡胺加0.5%鹽酸去氧腎上腺素對血壓和脈搏的影響會更大?？梢娪妹蓝帑愌鬯?日本參天制藥公司:0.5%托吡卡胺加0.5%鹽酸去氧腎上腺素)散瞳，并且每次間隔點眼15min是值得推薦的，15min間隔點眼的散瞳對早產(chǎn)兒無任何明顯的不良影響。而且，間隔10min以上滴3次，瞳孔的大小無論在45min還是60min都更利于觀察［6］。

極低體重早產(chǎn)兒血氧飽和度、血壓、呼吸、體溫在開瞼器置入、使用鞏膜壓迫器及檢查完畢均無顯著性差異，但是脈搏方面，與開瞼器置入、使用鞏膜壓迫器及檢查完畢后5min、15min有顯著性差異。Laws等的研究也發(fā)現(xiàn)脈搏有顯著性變化:開瞼器置入、使用鞏膜壓迫器及檢查完畢脈搏上升，這與本文的研究結論一致。但是本研究在散瞳前5min與最后一次散瞳后15min的時間點所做的測定沒有顯著性差異，提示脈搏變化只是刺激性的而不是藥物性的，同時提示我們的開瞼器置入、使用鞏膜壓迫器會引起患兒一定程度上的不適，而且會延續(xù)超過15min，我們也可以在繼續(xù)的研究中比如30min或45min這樣的時間點再做本研究的指標測量，來確認患兒脈搏回復的時間。血氧飽和度、血壓、呼吸、體溫沒有差異，特別是血氧飽和度沒有變化，提示我們的檢查沒有出現(xiàn)明顯的應急或應激的系統(tǒng)反應，是安全的。但是在對阿托品過敏的唐氏綜合征早產(chǎn)兒中，散瞳劑容易引起消化道的不良反應，比如壞死性小腸炎，要值得注意［7］。

綜上所述，患兒對于散瞳及對于開瞼器置入、使用鞏膜壓迫器并沒有出現(xiàn)明顯的應急或應激的系統(tǒng)反應，所以，使用開瞼器、鞏膜壓迫器的眼底檢查方法是安全的，患兒在檢查過程中的掙扎和哭鬧不會造成不良后果，患兒家長要放下?lián)暮ε碌陌?，沒有必要顧慮。開瞼器置入、使用鞏膜壓迫器出現(xiàn)了脈搏變化，延續(xù)超過15min，但是散瞳前后脈搏沒有出現(xiàn)明顯變化，提示脈搏的變化只是刺激性的而不是藥物性的，所以:①建議使用表麻，減少刺激;②建議使用示教鏡，安排兩名有一定經(jīng)驗的眼底病醫(yī)生一起觀察，提高效率，將開瞼器和鞏膜壓迫器在眼內(nèi)停留的時間最短化;③建議患兒在檢查完畢超過15min后離開診室。ROP的檢查我們推薦使用美多麗眼水間隔15min點眼散瞳，但是在早產(chǎn)兒中，由于皮膚滲透屏障還不完善，像皮膚蒼白的皮膚毒性反應更為多見，建議更小滴或者及時拭去外溢皮膚的滴眼液能夠減少這個并發(fā)癥［9］。此外，積極做好宣教，爭取家長的配合以及建立家長之間的交流平臺，督促家長們相互溝通也有利于篩查工作有序有效地進行。

1 中華醫(yī)學會.早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南［J］.中國生育健康雜志，2004，15:132－133

2 The Committee for the Classification of retinopathy of p rematurity.An intenationtional classification of retinopathy of prematurity［J］.Arch Ophthalmol，1984，102(8):1130

3 The intenationtional Committee for Classification of retinopathy of p rematurity［J］.Arch Ophthalmol，2005，123(7):991 － 999

4 Roth DB，Morales D，F(xiàn)euer WJ，et al.Screening for retinopathy of prematurity employing the retcam 120:sensitivity and specificity［J］.Arch Ophthalmol，2001，119(2):268 －272

5 Yen KG，Hess D，Burke B，et al.Telephotoscreening to detect retinopathy of prematurity:preliminary study of the optimum time to employ digital fundus camera imaging to detect ROP［J］.J AAPOS，2002，6(2):61 －63

6 Punyawattanaporn A，Tengtrisorn S，Sangsupawanich P.Pupil dilatation after single and triple doses of mydriatic agent in preterm infants［J］.J Med Assoc Thai，2009，92:1458 －1462

7 Baron－Janaillac M，Cneude F，Bavoux F，et al.Are mydriatic eyedrops dangerous for pre － term infants?［J］.Arch Pediatr，2011，18:299－302

8 Alpay A，Ermis B，Ugurbas SC，et al.The local vasoconstriction of infant's skin following instillation of mydriatic eye drops［J］.Eur J Clin Pharmacol，2010，66:1161 －1164