李曉濤 魏立業(yè) 任運(yùn)軍 李 強(qiáng) 夏 楊 夏 岳 郭喜朝

(1.北京武警總隊醫(yī)院老年病科，北京100027;2.河北醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，石家莊050031)

在冠狀動脈嚴(yán)重狹窄的患者中，由于長期心肌缺血致使同行或?qū)?cè)血管逆向供血，建立側(cè)支循環(huán)，從而防止心肌梗死、改善冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart diseases，CHD)(以下簡稱冠心病)患者心功能及防止猝死，進(jìn)而提高生存率［1-2］，因此冠狀動脈側(cè)支循環(huán)(coronary collateral circulation，CCC)的形成在一定程度上是心肌缺血自我保護(hù)和代償?shù)囊环N機(jī)制。研究［3］表明CCC形成是一種由多種細(xì)胞因子啟動，并有多種細(xì)胞參與的過程。有關(guān)研究［4］顯示，胎盤生長因子(placental growth factor，PlGF)可以促進(jìn)側(cè)支形成。本研究通過研究血清PlGF水平與CCC之間的關(guān)系，探討PlGF在CCC形成中的作用，進(jìn)一步為血管再生治療提供部分理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

接受選擇性冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)檢查的CHD住院患者78例。入選標(biāo)準(zhǔn):左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)和右冠狀動脈(RCA)3支主要冠狀動脈中至少1支直徑狹窄≥90%。排除標(biāo)準(zhǔn):近一個月內(nèi)有心肌梗死(myocardial infarction，MI)，既往曾接受過經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous cardiovascular inter vention，PCI)或冠狀動脈旁路搭橋術(shù)(cardiac artery bypass graft，CABG)治療，合并冠狀動脈心肌橋或先天性心臟病者，合并瓣膜性心臟病，合并感染、腫瘤或結(jié)締組織疾病者，肝、腎功能不全或外周血管疾病者。

1.2 病史資料的收集

所有患者均詳細(xì)記錄臨床病史和一般資料，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、吸煙史、高血壓病史、2型糖尿病病史、藥物治療、血常規(guī)、生化及免疫學(xué)檢查等情況。

1.3 冠狀動脈造影與影像采集

CAG在Philips HC5000型心血管專用X光機(jī)上進(jìn)行。影像采集3～5個以上心動周期，直到冠狀動脈病變和CCC觀察清楚或確認(rèn)無CCC形成;造影過程中出現(xiàn)或懷疑冠狀動脈痙攣者，冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油0.2～0.4 mg。冠狀動脈狹窄程度以造影導(dǎo)管為參照，采用冠狀動脈直徑減少的百分比定量評價。

1.4 冠狀動脈側(cè)支的評價

由2位經(jīng)驗豐富的心血管介入治療醫(yī)生選擇CCC顯示最清楚的體位與影像，確定是否有CCC建立，并按照 Rentrop等［5］的分級方法對 CCC進(jìn)行分級。0級:不能觀察到任何側(cè)支循環(huán)通道的充盈;1級:可見側(cè)支循環(huán)充盈病變血管的分支，但不能充盈心外膜下血管段;2級:側(cè)支循環(huán)充盈部分心外膜下血管段;3級:側(cè)支循環(huán)充盈整個心外膜下血管段;2級與3級認(rèn)為側(cè)支循環(huán)良好(定義為II組)，0級與1級認(rèn)為側(cè)支循環(huán)不良(定義為I組)［6］。

1.5 冠狀動脈病變程度評價

冠狀動脈狹窄程度采用累積計分法并予以分級，計分方法如下:狹窄24%以下為1分，25% ～49%為2分，50% ～74%為3分，75% ～89%為4分，90% ～99%為5分，100%為6分，分別累計各自的積分總和。

1.6 血清標(biāo)本的收集與檢測

患者行CAG術(shù)前，從股動脈鞘內(nèi)抽取動脈血5 mL于普通無菌試管中，4℃下靜置30 min后，離心機(jī)1 500 r/min離心10 min，取血清分裝于EP管中，-70℃冰箱保存，待成批后測定PlGF濃度。試劑盒購于R＆D公司(美國)，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附測定(ELASA)原理測定，嚴(yán)格按說明書操作。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS 17.0軟件。首先進(jìn)行組間均衡性檢驗;正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較應(yīng)用t檢驗。偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位間距(P25，P75)表示，組間比較應(yīng)用Mann-Whitney檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，應(yīng)用χ2檢驗。相關(guān)性應(yīng)用偏相關(guān)系數(shù)表示。多變量與CCC的關(guān)系應(yīng)用多元逐步Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床特征

78例患者有55例(70.5%)有側(cè)支形成，其中CCC 0級組23例，CCC 1級組23例，CCC 2級組18例和CCC 3級組14例。兩組之間男性比例、吸煙史比例、年齡、高血壓病比例、2型糖尿病比例、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、低密度脂蛋白膽固醇(lowdensity lipoprotein cholesterol，LDL-C)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglycerides，TG)、所服用的藥物比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05);而組間高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、冠狀動脈積分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(分別為P＜0.01和P＜0.05)。2組患者血清Pl-GF水平明顯高于I組患者(P＜0.01)，詳見表1。

表1 研究對象一般資料的比較Tab.1 Baseline characteristics of the study population

2.2 CCC分級與各變量的偏相關(guān)分析

將年齡、性別、吸煙史、高血壓病、2型糖尿病、冠狀動脈積分作為控制變量，CCC分級與各變量進(jìn)行偏相關(guān)分析可知，CCC分級與HDL-C、PlGF呈顯著性正相關(guān)，詳見表2。

表2 CCC分級與各變量的偏相關(guān)分析結(jié)果Tab.2 Correlations of coronary collateral grade with study parameters

2.3 多元逐步Logistic回歸分析

以是否存在良性側(cè)支循環(huán)為結(jié)果變量，以年齡、性別、吸煙史、高血壓病、2型糖尿病、BMI、TC、TG、HDL-C、LDL-C、PlGF、冠狀動脈積分為自變量，進(jìn)行多因素非條件逐步Logistic回歸分析，顯示性別、PlGF、HDL-C和冠狀動脈積分與良性側(cè)支循環(huán)的建立密切相關(guān)，是良性側(cè)支循環(huán)形成的促進(jìn)因素，詳見表3。

表3 良性側(cè)支循環(huán)形成危險因素的多元逐步Logistic回歸分析Tab.3 Logistic regression analysis of risk factors for good collateral development

3 討論

胎盤生長因子(placental growth factor，PlGF)是血管內(nèi)皮生長因子家族中的一員，因最早從人胎盤cDNA文庫中分離純化而得名［7］，PlGF和血管內(nèi)皮生長因子都是屬于血小板源性生長因子家族中的血管生成因子，PlGF的相對分子質(zhì)量為46 000～50 000，是一種分泌型二聚體糖蛋白。PlGF的生物學(xué)功能是通過與其受體VEGFR-1/Flt-1特異性結(jié)合而實現(xiàn)的。PlGF-1能誘導(dǎo)牛冠狀毛細(xì)血管后小靜脈和人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞的生長和移行。Luttun等［8］比較了血管內(nèi)皮生長因子和PlGF各亞型對缺血心肌中血管新生的作用，二者的各個亞型均能使新血管的形成增加40%～60%。在應(yīng)用PlGF治療的小鼠，血管側(cè)支中平滑肌的厚度增加，并使側(cè)支中巨噬細(xì)胞的數(shù)量也增多。PlGF可增強(qiáng)血管內(nèi)皮生長因子的活性，與血管內(nèi)皮生長因子的作用相比，PlGF刺激形成的新血管具有正常血管的多種特性，急性心肌梗死后損傷區(qū)域心肌缺血缺氧使血管內(nèi)皮細(xì)胞中PlGF mRNA的表達(dá)上調(diào)，使PlGF的水平升高。Kolakowski等［4］在鼠缺血性心肌病模型中發(fā)現(xiàn)，在缺血心肌的邊緣直接注射Pl-GF，可使血管生成增加，心室擴(kuò)張減輕，邊緣帶增厚，左室功能改善(左室最高壓力增加，dP/dt增高，左室射血分?jǐn)?shù)升高)。本研究也證實血清PlGF水平在側(cè)支形成良好的冠狀動脈嚴(yán)重狹窄的患者中升高，并與CCC分級呈正相關(guān)，提示PlGF在CCC的形成中起一定作用。在對冠狀動脈慢性完全閉塞患者的研究中，Werner等［9］發(fā)現(xiàn)，閉塞遠(yuǎn)端冠狀動脈血液中PlGF的水平升高，然而PlGF水平的升高與閉塞時間的長短無明顯相關(guān)性。本研究在調(diào)整了年齡、性別、吸煙史、高血壓病、2型糖尿病、冠狀動脈積分因素的影響后，發(fā)現(xiàn)血清PlGF水平與側(cè)支分級具有正相關(guān)性(r=0.534，P＜0.01)，表明隨著CCC分級的增加，PlGF血清水平也不斷的升高，提示PlGF與CCC形成有一定的關(guān)系。Briguori等［10］對單支冠狀動脈閉塞24個月以上的穩(wěn)定型心絞痛患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)有側(cè)支但遠(yuǎn)端無充盈組PlGF水平明顯高于無側(cè)支循環(huán)組及有側(cè)支循環(huán)且遠(yuǎn)端部分或完全充盈組患者，提示PlGF與冠狀動脈側(cè)支循環(huán)的形成有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，側(cè)支循環(huán)良好組患者血清PlGF水平較側(cè)支循環(huán)不良組明顯升高，相關(guān)分析顯示側(cè)支循環(huán)分級與HDL-C、PlGF呈顯著性正相關(guān)，表明除PlGF以外，HDL-C與CCC的形成也有關(guān)。在經(jīng)過多元逐步Logistic回歸分析均衡了年齡、性別、吸煙史、高血壓病等影響后顯示，性別、PlGF、HDL-C和冠狀動脈積分與良性側(cè)支循環(huán)的建立密切相關(guān)，表明PlGF、性別、HDL-C和冠狀動脈積分均可能為影響CCC形成的促進(jìn)因素。然而，本研究屬于橫斷面研究，病例數(shù)不多，結(jié)果有待較大樣本或前瞻性研究證實。

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