關欣亮 艾 輝 王春梅 李艷芳 朱小玲

(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院急診綜合病房，北京100029)

急性ST段抬高心肌梗死(acute ST-elevation myocardial infarction，STEMI)患者常伴有對應導聯(lián)ST段壓低(reciprocal ST-segment depression，RSTD)的現(xiàn)象，RSTD可能提示非梗死相關動脈(infarction related artery，IRA)的急性缺血，代表了更大范圍的缺血或梗死范圍［1］。經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為 STEMI的常規(guī)治療方法之一。目前，有關STEMI患者出現(xiàn)RSTD的臨床意義目前無統(tǒng)一認識，為此，我們對STEMI患者出現(xiàn)RSTD的臨床價值進行了探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象

入選2011年1月至2012年1月于首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院急診科就診并入院的年齡＞18歲的STEMI患者。根據中華醫(yī)學會心血管學分會2001年12月公布的《急性心肌梗死診斷和治療指南》和2007年美國心臟病學會/美國心臟學會(American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA)相關指南［2］，STEMI的診斷標準如下:① 持續(xù)劇烈胸痛＞30 min，含服硝酸甘油不緩解;② 代表1個壁的2個或2個以上肢體導聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV，或相鄰的2個或2個以上胸導聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV;③血清心肌標志物濃度有動態(tài)變化?；颊呷脒x標準:①發(fā)病至急診科的就診時間≤24 h;② 同意接受經皮冠狀動脈造影術(coronary artery angiography，CAG)。排除標準:①發(fā)病至急診科的就診時間＞24 h;②拒絕接受CAG;③合并心臟破裂、室間隔穿孔等機械合并癥;④ 合并肺栓塞、主動脈夾層動脈瘤、彌漫性血管內凝血、急性腦血管病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病和肝腎功能明顯異常;⑤已溶栓;⑥既往有急性ST段抬高心肌梗死。

1.2 觀察指標

1)患者一般情況:年齡、性別、入院時收縮壓(systolic blood pressure，SBP)和舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、心率(heart rate，HR)、心肌梗死的部位、Killip分級、既往高血壓病史、2型糖尿病病史、腦血管病史、高脂血癥病史和吸煙史。

2)實驗室檢查:白細胞總數(white blood cell，WBC)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血肌酐(creatinine，Cr)、空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、肌酸激酶同工酶(creatinekinase-MB，CK-MB)和肌鈣蛋白I(troponin I，TnI)。所有指標均于發(fā)病24 h內取血送檢。

3)輔助檢查:18導聯(lián)心電圖(electrocardiogram，ECG):ST段抬高程度和RSTD程度、超聲心動圖(ultracardiography，UCG):左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)和左室舒張末期內徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)。

4)CAG結果和合并癥的發(fā)生情況:單支或多支血管病變、IRA、是否使用主動脈內球囊反搏術(intraaortic balloon pump，IABP)、是否發(fā)生惡性心律失常、心房纖顫、房室傳導阻滯、心源性休克、心肺復蘇的比例、病死率和住院時間。

1.3 方法

根據ECG是否出現(xiàn)RSTD，將患者分為RSTD組和非RSTD組。RSTD組為STEMI伴RSTD至少＞0.1 mV。非RSTD組為STEMI不伴RSTD或RSTD＜0.1 mV。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗或單因素方差分析。計數資料采用例數和百分數表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線情況的比較

318例STEMI患者從癥狀開始至首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院急診科行PCI平均時間為(279.88±123.62)min。2組患者在性別、年齡、入院時的DBP、HR和既往史的比較，差異均無統(tǒng)計學意義。而入院時的SBP、Killip分級和心肌梗死的部位比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001，P=0.013和 P＜0.001)，詳見表 1。

表1 2組患者的基線情況比較Tab.1 Baseline characteristics of patients between two groups n(%)

2.2 2組患者化驗室檢查的比較

2組患者WBC、Hb、Cr和FPG的比較，差異無統(tǒng)計學意義。但CK-MB和TnI水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001和P＜0.001)，詳見表2。

表2 2組患者的化驗室檢查比較Tab.2 Laboratory findings of patients between two groups

2.3 2組患者輔助檢查的比較

2組患者的LVEDD比較，差異無統(tǒng)計學意義，而對應導聯(lián)ST段抬高程度、RSTD程度和LVEF比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001，P＜0.001和P＜0.001)，詳見表3。

表3 2組患者的輔助檢查比較Tab.3 Diagnostic examinations of patients between two groups

2.4 2組患者CAG結果及合并癥情況的比較

RSTD組患者多支血管病變情況更常見(P＜0.001)，IRA多發(fā)生于右冠狀動脈(right coronary artery，RCA)(P＜0.001)。心房纖顫、房室傳導阻滯、心源性休克及心肺復蘇的比例明顯高于非RSTD組(P=0.007，P=0.012，P=0.041，P=0.033)，且RSTD組住院時間長，IABP使用率和院內病死率高(P＜0.001，P=0.002 和 P=0.018)，詳見表4。

3 討論

本研究顯示2組患者在高危因素上，如年齡、性別、既往高血壓史、2型糖尿病、高脂血癥、腦血管病史及吸煙史差異無統(tǒng)計學意義。這說明RSTD的發(fā)生與上述危險因素的關系不大，同時2組患者的基線情況具有可比性。我們發(fā)現(xiàn)入院時SBP與RSTD的發(fā)生相關，RSTD組入院時SBP低于非RSTD組，而且心源性休克的發(fā)生比例高于非RSTD組，反映出RSTD患者的病情相對嚴重，提示我們當臨床上出現(xiàn)低血壓，甚至心源性休克時，一定要考慮患者可能存在嚴重的冠狀動脈狹窄，尤其要警惕存在左主干病變或合并較大面積的心肌壞死。ACC/AHA已將SBP＜100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)作為STEMI患者的高危指標［5］。以往研究［6］顯示急性下壁心肌梗死的患者比急性前壁心肌梗死的患者預后相對良好，但其中50%的患者會出現(xiàn)合并癥導致預后不佳。大部分的急性下壁心肌梗死有Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)的ST段抬高，其中80%～90%是由于RCA閉塞造成，小部分是由于回旋支(left circumflex artery，LCX)閉塞造成。從我們的研究結果可以看出急性下壁心肌梗死的患者比急性前壁心肌梗死的患者發(fā)生RSTD的比例高，說明急性下壁心肌梗死的血管病變情況重，缺血或梗死范圍大，其危險性仍不容小覷。

表4 2組患者的CAG結果及合并癥情況比較Tab.4 Angiographic findings and complications of patients between two groups n(%)

本研究中RSTD組患者ST段抬高程度明顯高于非RSTD組，且CK-MB和TnI的峰值也明顯高于非RSTD組，均表明RSTD患者心肌梗死的面積較大，心肌損害嚴重。Killip分級于1967年提出并沿用至今，其與心肌損害直接相關。本研究顯示RSTD組患者在Killip分級上高于非 RSTD組，且 LVEF低于非RSTD組，說明RSTD能夠預示患者的心肌梗死面積及心臟功能狀況，可以較好區(qū)分高危患者。CAG結果顯示RSTD患者血管條件差，多支病變發(fā)生率高。RSTD患者因為復雜而嚴重的冠狀動脈血管病變導致長期的心肌缺血，一旦發(fā)生STEMI，心肌梗死范圍廣泛，且病變彌漫，病死率高［7］。RSTD患者發(fā)生合并癥(心房纖顫、傳導阻滯和心源性休克)的風險明顯增加，一方面是由于患者心臟功能差，發(fā)生各種心律失常的風險高;另一方面在RSTD組急性下壁心肌梗死發(fā)生率高，影響到房室結供血的可能性大，心律失常的發(fā)生率自然較高。由于RSTD患者易出現(xiàn)以上合并癥，住院時間必將延長，加之研究顯示RSTD組患者院內病死率高，均提示RSTD患者預后不佳［8］。

Deshmukh等［9］認為RSTD代表與梗死區(qū)域損傷相關的電生理現(xiàn)象，D?rler等［10］認為其代表較大面積的心肌梗死延伸到心臟的前壁或后壁，并發(fā)非IRA的急性缺血。本研究結果提示STEMI患者出現(xiàn)RSTD預示著不穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)，嚴重威脅患者生命。我們認為RSTD代表了非IRA的急性心肌缺血和較大范圍的心肌梗死，盡早恢復冠狀動脈血流是減少患者病死率的重要治療策略。

伴RSTD的STEMI患者有不穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)，且預后不佳。對于STEMI患者，ECG是重要的輔助檢查，可很好地區(qū)分高、低危患者，從而優(yōu)化治療方案，提高患者的生存率。

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