鄧碧凡

(賀州市人民醫(yī)院耳鼻喉科，廣西賀州542899)

耳內(nèi)鏡下鼓膜置管治療兒童分泌性中耳炎療效觀察

鄧碧凡

(賀州市人民醫(yī)院耳鼻喉科，廣西賀州542899)

目的探討鼓膜置管治療兒童分泌性中耳炎的臨床效果及并發(fā)癥情況。方法選取2009年7月至2010年7月在我科行耳內(nèi)鏡下鼓膜置管治療的分泌性中耳炎患兒37例(53耳)，分析其治療前后的聽力變化及置管后并發(fā)癥情況。結(jié)果①純音聽閾除0.125 KHz外，治療前后均差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；②各頻率的DPOAE幅值中以1 600+、2 200+、3 100+在置管前后差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪患兒主訴中，53耳均未出現(xiàn)明顯耳痛、耳鳴、流膿等異常癥狀；11耳(20.8%)出現(xiàn)一次以上的中耳感染，鏡檢查發(fā)現(xiàn)29耳(54.7%)鼓膜完整、恢復(fù)良好，13耳(24.5%)有鼓膜內(nèi)陷，但均無明顯內(nèi)陷袋；鼓膜硬化6耳(11.3%)。結(jié)論耳內(nèi)鏡下鼓膜置管治療兒童分泌性中耳炎的聽力改善明顯，術(shù)后密切隨訪及注意并發(fā)癥，能預(yù)防感染等情況的發(fā)生。

鼓膜置管；兒童；分泌性中耳炎

分泌性中耳炎(Secretory otitis media，SOM)是兒童常見病之一，超過半數(shù)的兒童曾患過，多數(shù)在1～4歲之間[1]。鼓膜切開置入通氣管是治療SOM的有效手段，也是常見的手術(shù)，但有報(bào)道鼓膜置管及拔管后存在一些并發(fā)癥，例如中耳感染、分泌性中耳炎復(fù)發(fā)，鼓膜內(nèi)陷、硬化、穿孔甚至形成膽脂瘤等，影響了臨床治療效果。本次研究旨在對兒童鼓膜置管術(shù)后的臨床療效，聽力恢復(fù)情況以及術(shù)后并發(fā)癥做一評估，探討鼓膜內(nèi)置管這一治療方法的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2009年7月至2010年7月在我科行耳內(nèi)鏡下鼓膜置管治療的分泌性中耳炎患兒37例(53耳)，年齡5～9歲，平均6.7歲，病程6～37個月不等，平均21個月。所有患兒均有不同程度的聽力下降、反復(fù)耳痛、耳悶，并以此就診，經(jīng)4個月以上保守治療無效。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)病史中有明確的耳悶、聽力下降或伴有耳鳴等癥狀；透過鼓膜可見分泌物液平面；純音測試呈傳導(dǎo)性耳聾或者混合性耳聾；聲阻抗鼓室圖為平坦型或高負(fù)壓型曲線。

1.3 治療方法所有患兒均采用中耳鼓膜置管專用器械及中耳通氣管在耳內(nèi)鏡下進(jìn)行。全麻后于鼓膜前下方縱行切開鼓膜，吸出鼓室積液，黏稠液體則用蛋白酶以及地塞米松等沖洗出鼓室腔，放置硅膠中耳通氣管，耳內(nèi)鏡直視下用彎電動切割器經(jīng)口咽切除肥大的腺樣體。術(shù)中小心操作，避免損傷咽鼓管、咽隱窩、圓枕等組織，防治狹窄。

1.4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)聽力測試：分別在術(shù)前及術(shù)后1個月測試聽力情況。純音測試采用純音測聽計(jì)以及畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)進(jìn)行，其中純音采用隔音室內(nèi)上升法測試0.125 KHz、0.250 KHz、0.500 KHz、1.000 KHz、2.000 KHz、4.000 KHz、8.000 KHz的聽閾。DPOAE在安靜環(huán)境中采用兩個不等強(qiáng)度的純音為刺激聲，按照750+、1 100+、1 600+、2 200+、3 100+、4 400+、6 200+的頻率測試反應(yīng)波幅值，繪制DPOAE聽力圖后取均值。

1.5 隨訪隨訪觀察采取電話預(yù)約，詢問患兒及其家長鼓膜置管后癥狀的改善，有無出現(xiàn)不適，記錄并發(fā)癥情況等。在置管后及拔管后對患兒進(jìn)行耳鏡檢查，客觀評估鼓膜置管對兒童鼓膜和中耳的影響。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本次研究所得數(shù)據(jù)均用SPSS13.0軟件統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，治療前后的聽力計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，組間對比采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患兒聽力測試變化情況①純音聽閾除0.125 KHz外，治療前后均差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；②各頻率的DPOAE幅值中以1 600+、2 200+、3 100+在置管前后差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 治療前后患兒聽力測試變化情況()

表1 治療前后患兒聽力測試變化情況()

項(xiàng)目純音聽閾測試(KHz)各頻率DPAOE幅值(Hz)幅值0.125 0.250 0.500 1.000 2.000 4.000 8.000 750+1100+1600+2200+3100+4400+6200+治療前(dBHL) 36.54±12.57 35.30±10.36 36.54±12.58 39.06±11.84 33.10±11.41 34.34±9.76 35.91±1094 6.46±2.67 6.91±4.67 5.94±2.67 7.14±2.30 7.04±4.85 5.49±2.54 7.45±3.54治療后(dBHL) 28.44±10.77 23.74±6.41 17.51±4.05 15.94±4.51 18.72±4.62 7.48±5.41 21.53±4.35 6.68±3.37 11.95±5.10 14.05±7.91 13.12±6.98 11.56±6.85 7.59±4.14 8.94±5.12 P值＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05

3 討論

耳內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)是治療兒童SOM的有效方法之一，術(shù)后通氣管可維持中耳氣壓，直至咽鼓管功能恢復(fù)正常。不少文獻(xiàn)報(bào)道，通氣管置管時間不宜過短，一般保持在6～12個月即可，置管時間過短或者過長均易導(dǎo)致復(fù)發(fā)[2]。鼓膜置管后需要注意許多生活細(xì)節(jié)問題，由于患兒敘述能力較差，而且對于疾病的變化注意較少，而臨床上評估兒童分泌性中耳炎在術(shù)后的恢復(fù)的手段尚不完善，因此發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)生通氣管堵塞、脫出、手術(shù)相關(guān)部位感染等情況以及聽力變化具有重要的臨床意義。

本次研究中對于聽力的檢查分為純音測試和DPOAE兩種方法。純音測試能夠較好的主觀反應(yīng)患兒置管前后聽力改善情況。術(shù)后1個月測試，患兒除0.125 KHz外各頻率的聽閾普遍降低。分析原因在于鼓膜置管術(shù)相當(dāng)于人工鼓膜小穿孔，鼓室置管后長期保持正常的氣壓，減少了杯狀細(xì)胞和腺體的增生，減少了分泌物的產(chǎn)生，并能及時將之排出，間接促進(jìn)了纖毛運(yùn)動的恢復(fù)，改善了咽鼓管的功能，有效的恢復(fù)患兒的聽力[3]。國內(nèi)外不少學(xué)者研究報(bào)道[4]指出SOM對誘發(fā)性耳聲發(fā)射的影響較大，積液會明顯降低耳聲發(fā)射的幅值，在本次研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后置管一段時間，患兒耳聲發(fā)射的幅值均有不同程度的提高，改善明顯。Topolska等[5]研究58例鼓膜置管術(shù)后DPOAE的功能圖變化指出，1.5～6.0 KHz的幅值增加較為明顯，認(rèn)為耳聲發(fā)射可用于評價(jià)鼓膜置管后中耳功能的恢復(fù)狀況。本次研究中發(fā)現(xiàn)，置管后1個月，各頻率的DPOAE幅值中以1 600+、2200+、3 100+差異明顯，與國外學(xué)者報(bào)道相似。由于兒童不能完全配合純音測聽，表達(dá)能力相對于成人較差，帶有一定的主觀性，而DPOAE較為客觀，兩者結(jié)合評價(jià)聽力的改變情況更為科學(xué)。

鼓膜內(nèi)陷是本次試驗(yàn)隨訪中較為常見的形態(tài)學(xué)異常，分析可能的原因在于患兒咽鼓管功能改善較慢，取出通氣管鼓膜愈合后，再次造成中耳負(fù)壓因而形成內(nèi)陷。在國外的報(bào)道中也有類似情況，其鼓膜內(nèi)陷發(fā)生率為39.7%，還有學(xué)者報(bào)道高達(dá)67%[6]。鼓膜內(nèi)陷較易引起粘連性中耳炎，若為緊張部后上方的內(nèi)陷更易引起膽脂瘤。鼓膜內(nèi)陷袋并不常見，本次試驗(yàn)隨訪中均未發(fā)現(xiàn)明顯的內(nèi)陷袋。有研究指出嚴(yán)重的鼓膜內(nèi)陷一般多見于置管年齡較大的患兒，本次研究中的13耳出現(xiàn)鼓膜內(nèi)陷，由于患兒年齡差異不大，故未發(fā)現(xiàn)其呈現(xiàn)年齡差異性。本次研究中有2耳硬化灶面積遠(yuǎn)大于通氣管的位置，并且硬化灶呈現(xiàn)與通氣管的位置相一致。由于鼓膜硬化灶的形成是由疾病本身造成還是由于鼓膜置管所引起，或者兩者共同影響，目前尚未明確，故而需要大樣本進(jìn)一步研究其相關(guān)性。國內(nèi)外的學(xué)者報(bào)道[6]，鼓膜穿孔不愈的發(fā)生率較低，一般在2%～4%之間，本次研究中為4耳占7.5%，略高于文獻(xiàn)報(bào)道，分析原因在于患兒均為剛?cè)〕鐾夤懿蛔?個月，且年齡較小，建議密切觀察，若無法自愈則考慮手術(shù)閉合?；純汗哪ぶ霉芎蟮牟l(fā)癥較為普遍，因此在置管期間的隨訪就非常重要。由于患兒年齡較小，許多生活需要注意的問題較難落實(shí)，需要叮囑其家長，例如洗臉、洗澡時注意勿進(jìn)水，禁止游泳等。

綜上所述，純音測試結(jié)合DPOAE能較好的評價(jià)鼓膜置管術(shù)后中耳功能的改善情況，隨訪及在置管后及拔管后對患兒進(jìn)行耳鏡檢查發(fā)現(xiàn)，鼓膜置管對于治療SOM效果較為理想，并發(fā)癥較少，值得臨床推廣。

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R764.21

A

1003—6350(2012)09—078—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.034

2011-12-20)

鄧碧凡(1975—)，男，廣西賀州市人，主治醫(yī)師，本科，研究方向：耳鼻喉科。