劉麗，毛圓圓，黎淵明

（昆山第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇昆山215006）

胎盤早剝45例臨床分析

劉麗，毛圓圓*，黎淵明

（昆山第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇昆山215006）

目的比較兩種胎盤早剝（輕型和重型）的母兒結(jié)局。方法回顧性分析2009年1月至2010年12月期間胎盤早剝患者的孕期、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的臨床資料。結(jié)果同期分娩總數(shù)為9 397例次，期間胎盤早剝45例，其發(fā)生率為0.48%，輕型胎盤早剝?yōu)?3.33%（24例），部分性胎盤早剝?yōu)?6.67%（21例）。兩種胎盤早剝患者的年齡、孕次和產(chǎn)次、發(fā)病誘因、產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)病率、早產(chǎn)兒發(fā)生率、圍產(chǎn)兒死亡率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其臨床表現(xiàn)、正常新生兒出生率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論及早發(fā)現(xiàn)對輕型和重型胎盤早剝，重視兩者尤其是后者的處理，可望改善母兒結(jié)局。

胎盤早剝；妊娠結(jié)局

胎盤早剝是產(chǎn)科急癥，胎盤早剝的發(fā)病率為0.46%～2.1%，危害性極大。據(jù)統(tǒng)計(jì)其產(chǎn)后出血率高達(dá)41.00%，大部分產(chǎn)婦因子宮胎盤卒中嚴(yán)重危及產(chǎn)婦生命，對嬰兒危害更大，因此采取積極有效措施防治本病，早期診斷和處理對改善圍產(chǎn)兒預(yù)后意義重大。早在2003年，國外已經(jīng)有學(xué)者關(guān)注胎盤早剝臨床處理速度與新生兒預(yù)后的相關(guān)性[1]。國內(nèi)研究結(jié)果也顯示，從臨床發(fā)病到臨床處理時(shí)限是影響胎盤早剝臨床結(jié)局的重要因素[2]。本文收集昆山第一人民醫(yī)院產(chǎn)科2009年1月至2010年12月期間收治的45例胎盤早剝產(chǎn)婦進(jìn)行臨床分析，旨在通過分析胎盤早剝臨床結(jié)局的相關(guān)因素及臨床防范措施，提高對胎盤早剝發(fā)病的防范意識和警覺性，從而降低疾病危害程度，改善母嬰預(yù)后，現(xiàn)將材料歸納如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組資料根據(jù)筆者所在醫(yī)院2009年1月至2010年12月分娩總數(shù)為9 397例次，期間收治的45例胎盤早剝產(chǎn)婦，其發(fā)生率為0.48%，與國內(nèi)報(bào)道基本相符[3]。所有產(chǎn)婦均經(jīng)產(chǎn)后常規(guī)檢查胎盤明確診斷，分為輕型和重型胎盤早剝，符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中輕型胎盤早剝24例(53.33%)，重型胎盤早剝21例(46.67%)。

1.2 方法采用回顧性資料分析方法，研究資料采集自產(chǎn)前檢查病歷及住院病歷。根據(jù)胎盤早剝的輕重程度評估：產(chǎn)婦年齡、孕產(chǎn)次、入院時(shí)臨床表現(xiàn)及B超檢查情況、孕期胎盤早剝發(fā)病誘因、妊娠時(shí)限及分娩方式、出生時(shí)圍產(chǎn)兒的情況、孕婦并發(fā)癥差異之間有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)由SAS軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

輕度胎盤早剝和重度胎盤早剝的發(fā)病年齡、孕次、產(chǎn)次及發(fā)病誘因之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；入院時(shí)臨床表現(xiàn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），早產(chǎn)發(fā)生率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；產(chǎn)后并發(fā)癥之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），正常新生兒之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），圍產(chǎn)兒死亡率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 45例胎盤早剝患者妊娠、分娩情況及母嬰結(jié)局（，例）

表1 45例胎盤早剝患者妊娠、分娩情況及母嬰結(jié)局（，例）

組別年齡（歲）孕次（次）產(chǎn)次（次）剖宮產(chǎn)早產(chǎn)并發(fā)癥誘因妊娠期高血壓腹部外傷手術(shù)史B超診斷圍產(chǎn)兒死亡輕度胎盤早剝(n=24)重度胎盤早剝(n=21) P 28.0±6.54 28.8±4.27＞0.05 2.63±1.47 2.62±1.12＞0.05 0.75±1.22 0.24±0.44＞0.05 2 3 2 1 2 6＞0.05＞0.05 1 0 -入院診斷臨床表現(xiàn)11 17＜0.05 0 3 -17 21 -11 12＞0.05 19 20＞0.05正常新生兒17 8＜0.05＞0.05

3 討論

3.1 病因妊娠期高血壓疾病是胎盤早剝的主要高危因素[4]，并且我們認(rèn)為，胎盤早剝是子宮胎盤慢性血管病變的最終結(jié)局。胎盤功能不良和受累的情況說明胎盤早剝的發(fā)病與胎盤功能不良的密切關(guān)系。臨床上凡可能影響子宮胎盤血流灌注的疾病，都應(yīng)警惕胎盤早剝。本組中有5例妊高征患者（輕型胎盤早剝2例/重型胎盤早剝3例），但是兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有資料表明高血壓疾病的存在僅對胎盤早剝的發(fā)生起到預(yù)測作用[5]，因此胎盤早剝還存在其他復(fù)雜因素。機(jī)械性因素尤其是腹部直接受到撞擊或擠壓，臍帶絕對性或相對性過短，造成胎兒下降時(shí)的牽拉而導(dǎo)致胎盤早剝，本組中輕型胎盤早剝中有1例陰道分娩發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸兩周，產(chǎn)后胎盤可見血塊壓跡；1例車禍腹部撞擊，懷疑胎盤早剝，立即行剖宮產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)；另1例產(chǎn)前同房后下腹陣痛，早產(chǎn)陰道分娩發(fā)現(xiàn)胎盤血塊壓跡。重型中1例外傷胎動減少，B超胎盤增厚立即行剖宮產(chǎn)終止妊娠，死胎。國內(nèi)學(xué)者在臨床觀察中甚至發(fā)現(xiàn)，縮宮素的不當(dāng)使用造成宮縮過強(qiáng)過頻，甚至既往子宮手術(shù)史也是目前不容忽視的胎盤早剝誘因。本組中持續(xù)腹痛拒按有6例（輕型0例/重型6例），手術(shù)史（1人/0人）。近年還發(fā)現(xiàn)一些高危因素，如吸煙、濫用可卡因等引起的血管痙攣，都與胎盤早剝發(fā)生有關(guān)。胎盤早剝除與上述因素相關(guān)外，還與非頭先露及高齡產(chǎn)婦相關(guān)，但本組中未有發(fā)現(xiàn)。

3.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查輕型以外出血為主，體征不明顯，主要癥狀為較多的陰道流血，色暗紅，無腹痛或輕微腹痛，子宮軟，無壓痛或胎盤剝離處輕壓痛，胎心正常。重型無內(nèi)出血或混合性出血，伴有較大的胎盤后血腫，主要癥狀為突發(fā)的持續(xù)性腹痛，腰酸及腰背痛，子宮硬如板狀，壓痛明顯，如果胎盤剝離面積大，有胎心消失，胎兒死亡，產(chǎn)婦可很快出現(xiàn)嚴(yán)重的休克、腎功能異常及凝血功能障礙。根據(jù)臨床癥狀和體征對重型胎盤早剝即可作出診斷。對于癥狀輕、不典型、經(jīng)臨床檢查不能確診的病例應(yīng)結(jié)合B超檢查，可提高胎盤早剝的確診率[6]。超聲圖像可有下列表現(xiàn)：a.胎盤后血腫；b.胎盤比一般增厚；c.絨毛膜板下血腫；e.羊水內(nèi)異?；芈?。“顯性”胎盤早剝時(shí)，血液沿宮頸管外流，不形成胎盤后血腫，無上述超聲圖像。且當(dāng)胎盤附著于后壁時(shí)，宮內(nèi)胎兒回升可擋住胎盤及超聲衰減大，圖像顯示不清，容易漏診[7]，故超聲診斷有一定的局限性，應(yīng)結(jié)合臨床資料做出判斷。本組輕型胎盤早剝無1例產(chǎn)前B超診斷，重型胎盤早剝有3例產(chǎn)前診斷，均為產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)胎盤后血腫明確診斷。查血常規(guī)了解貧血程度，做凝血功能檢查，行腎功能檢查，了解腎臟損害及損害程度。本組中輕型胎盤早剝有16例發(fā)生貧血，重型14例；輕型19例發(fā)生凝血功能異常，重型20例。本組所有患者均未出現(xiàn)腎功能異常，可能與患者處理及時(shí)有關(guān)。

3.3 處理及母嬰結(jié)局根據(jù)產(chǎn)婦的病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查、胎心監(jiān)護(hù)，一旦確診應(yīng)立即終止妊娠，娩出胎兒以控制子宮出血。分娩方式可根據(jù)產(chǎn)婦病情輕重、胎兒宮內(nèi)狀態(tài)、產(chǎn)程進(jìn)展、胎產(chǎn)式等情況決定。本例輕型胎盤早剝有7例陰道分娩，余皆剖宮產(chǎn)終止妊娠。陰道分娩的7例中6例羊水清，產(chǎn)后檢查胎盤發(fā)現(xiàn)胎盤壓跡，1例經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)宮口開3 cm，入院后2 h余分娩，后羊水血性。39例存在并發(fā)癥（輕型19例/重型20例），但是所有入組產(chǎn)婦無1例死亡；8例圍產(chǎn)兒死亡（輕型2例/重型6例），兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但是兩者之間的正常新生兒(輕型17例/重型8例)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些與入院時(shí)處理積極及時(shí)相關(guān)。所有發(fā)生凝血功能異常的產(chǎn)婦均輸新鮮冰凍血漿，必要時(shí)輸凝血酶原及冷沉淀，補(bǔ)充凝血因子Ⅷ、血友病因子(vWF)、纖維蛋白原、因子ⅩⅢ等，防止彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的發(fā)生。7例重型胎盤早剝術(shù)后輸血及血漿治療，均未發(fā)生產(chǎn)后出血及腎功能衰竭。

重型胎盤早剝癥狀與體征比較典型，診斷多無困難，但應(yīng)判斷其嚴(yán)重程度，警惕DIC的發(fā)生。輕型胎盤早剝臨床上可因誘因不明確，胎盤附著于子宮后壁，癥狀體征不明顯，宮縮過強(qiáng)過頻掩蓋腹痛等導(dǎo)致漏診。故當(dāng)出現(xiàn)以下情況：無原因的胎心變化，同時(shí)伴臨產(chǎn)先兆；子宮張力高；陰道持續(xù)少量流血；B超檢查發(fā)現(xiàn)胎盤厚度增加而無明顯胎盤后液性暗區(qū)表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑胎盤早剝。

總之，胎盤早剝對母兒危害性極大，故對胎盤早剝尤其輕型不典型者，要注意早期識別，需與早產(chǎn)、單純性的宮縮增強(qiáng)等鑒別。結(jié)合病史，動態(tài)觀察、反復(fù)檢查，重視產(chǎn)婦的主訴，加強(qiáng)胎兒監(jiān)測，以早期防范胎盤早剝的發(fā)生和降低產(chǎn)婦圍生兒死亡率。

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Clinical analysis on 45 cases of placental abruption.

LIU Li,MAO Yuan-yuan,LI Yuan-ming.Department of Obstetrics&Gynaecology,the First People’s Hospital of Kunshan City,Kunshan 215006,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo compare the outcome of women and fetus with placental abruption between the mild type and the gravis type.MethodsThe clinical data of women with placental abruption in the past two year were analyzed retrospectively.ResultsThe incidence of placental abruption was 0.48%.The percentages of the mild type and the gravis type placental abruption were 53.33%and 46.67%,respectively.There was no statistically significant difference between the two groups in ages,gravidities,parities,inducement,incidence of complications of the puerperal,premature,and mortality of the fetus(P＞0.05).But statistically significant difference was found in clinical manifestation and natality of normal newborn(P＜0.05).ConclusionRecognizing the disease as soon as possible and managing rapidly,especially for the gravis type,the prognosis of the mother and fetus can be improved.

Placental abruption;Pregnancy outcome

R714.46

A

1003—6350（2012）07—052—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.07.024

2011-10-25）

劉麗（1966—），女，黑龍江籍，副主任醫(yī)師，學(xué)士。

*通訊作者：毛圓圓。E-mail：myuan123456@163.com