楊敏

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，貴州遵義563003）

568例次惡性血液病患者化療后醫(yī)院感染臨床分析

楊敏

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，貴州遵義563003）

目的分析惡性血液病患者化療后的醫(yī)院感染狀況，為臨床合理用藥提供參考。方法對我院住院的惡性血液病患者568例次化療后醫(yī)院感染發(fā)生情況進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果（1）惡性血液病化療后并發(fā)醫(yī)院感染發(fā)生率為47.8%（568/1 189）；（2）568例次醫(yī)院感染中以呼吸道感染最多，達(dá)43.1%；（3）血培養(yǎng)陽性病原菌以大腸埃希氏菌最多，達(dá)39.1%；痰細(xì)菌學(xué)陽性病原菌分析：真菌感染以白色念珠菌為主，占63.7%；呼吸道細(xì)菌感染以大腸埃希氏菌為主，占26.3%，其次是肺炎雙球菌感染，占21.1%；（4）血培養(yǎng)大腸埃希氏菌陽性細(xì)菌藥敏分析顯示對亞胺硫霉素（泰能）藥物敏感性為96.5%，氧哌嗪青霉素（Tazo）藥物敏感性為96.5%，丁胺卡那霉素藥物敏感性為88.9%；（5）感染的相關(guān)因素分析顯示：對年齡≥60歲、白細(xì)胞計數(shù)＜0.5×109/L、化療效果未達(dá)CR的患者容易導(dǎo)致感染。結(jié)論惡性血液病化療后易導(dǎo)致感染；醫(yī)院感染以呼吸道染最常見；敗血癥以大腸埃希氏菌感染為主；需進(jìn)一步提高結(jié)核病原菌的檢測；醫(yī)院感染治療要根據(jù)藥敏實驗用藥，治療上最好用加酶的抗生素；要加強(qiáng)對易感人群的防護(hù)。

惡性血液病；化療；醫(yī)院感染

惡性血液病屬于血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，主要包括白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等，治療以化療為主，極易合并各種感染，嚴(yán)重的感染可導(dǎo)致患者死亡，預(yù)防和控制感染是提高患者生存期的重要措施。為了解我院惡性血液病化療后醫(yī)院感染發(fā)生及治療情況，為臨床合理用藥提供參考，現(xiàn)應(yīng)用回顧性調(diào)查方法對我院血液內(nèi)科2010年1月至2011年8月住院的惡性血液病化療后并發(fā)感染患者進(jìn)行臨床分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年1月至2011年8月遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液內(nèi)科住院確診的惡性血液病患者共1 189例次，其中男733例次，女456例次，年齡14～76歲。其中白血病859例次、淋巴瘤284例次、多發(fā)性骨髓瘤46例次，診斷均符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]。醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

1.2 菌株鑒定與藥敏實驗采用法國梅里埃公司的VITEK32微生物全自動細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)。接種純菌落，上機(jī)測定最低抑菌濃度，測試板無該抗生素的采用KB紙片法。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行對構(gòu)成比進(jìn)行χ2檢驗分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染發(fā)生情況1 189例次患者，化療后共發(fā)生醫(yī)院感染568例次，有47例患者在一次住院期間發(fā)生2次醫(yī)院感染，4例患者在一次住院期間發(fā)生3次醫(yī)院感染，總的醫(yī)院感染發(fā)生率為47.8%。

2.2 院感發(fā)生的部位所占比例568例次醫(yī)院感染中以呼吸道感染最多（包括上、下呼吸道感染），達(dá)43.1%，感染部位不明占19.4%，敗血癥占8.1%，見表1。

表1 院感發(fā)生的部位所占比例

2.3 血培養(yǎng)陽性病原菌分析血培養(yǎng)陽性病原菌革蘭氏陰性菌以大腸埃希氏菌最多，占39.1%；革蘭氏陽性菌以人葡萄菌人亞群最多，占10.9%，見表2。

2.4 痰細(xì)菌學(xué)陽性病原菌分析痰真菌及一般細(xì)菌培養(yǎng)共送檢標(biāo)本248份，真菌陽性55例；細(xì)菌陽性38例，見表3。

2.5 細(xì)菌藥敏分析18例血培養(yǎng)大腸埃希氏菌陽性細(xì)菌藥敏分析：對亞胺硫霉素（泰能）、丁胺卡那、氧哌嗪青霉素（Tazo）藥物敏感性陽性率為96.5%、88.9%、96.5%；但對氧哌嗪青霉素、頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）、氨卞青霉素、頭孢曲松（菌必治）藥物敏感性為僅為5.5%、22.2%、16.7%、11.1%，見表4。

表2 血培養(yǎng)陽性病原菌分析

表3 痰細(xì)菌學(xué)陽性病原菌分析

表4 血培養(yǎng)大腸埃希氏菌陽性細(xì)菌藥敏

2.6 感染相關(guān)因素分析年齡≥60歲、白細(xì)胞計數(shù)＜0.5×109/L、化療效果未達(dá)CR的患者容易導(dǎo)致感染，見表5。

表5 感染相關(guān)因素

3 討論

惡性血液病由于早診斷，治療依從性提高，腫瘤新藥的應(yīng)用，長期存活率得到很大的提高，但感染是導(dǎo)致患者死亡的首位原因，占20%～50%[2-3]。本組資料顯示：惡性血液病化療后并發(fā)醫(yī)院感染發(fā)生率為47.8%，感染以呼吸道（43.1%）最常見，多部位感染（14.4%）和敗血癥（8.1%）也有發(fā)生。當(dāng)出現(xiàn)體溫38℃以上或過低體溫時，應(yīng)考慮感染的存在，須注意反復(fù)檢查口腔、呼吸道和肛周等部位，即使無明確感染病灶也不能除外感染。本組檢出的痰細(xì)菌學(xué)陽性病原菌：細(xì)菌感染以革蘭氏陰性菌為主，大腸埃希氏菌最多；真菌感染以白色念珠菌為主；血培養(yǎng)陽性病原菌以大腸埃希氏菌最多。血培養(yǎng)大腸埃希氏菌陽性細(xì)菌藥敏分析顯示，其對亞胺硫霉素（泰能）、丁胺卡那霉素敏感性仍較高。對氧哌嗪青霉素（Tazo）藥物敏感性高達(dá)96.5%，氧哌嗪青霉素（Tazo）藥物為加抗β～內(nèi)酰胺酶抑制劑氧哌嗪青霉素，但未加抗β～內(nèi)酰胺酶類抗生素的敏感性低：對氧哌嗪青霉素、頭孢他啶、頭孢曲松藥物敏感性為僅為5.5%，22.2%、11.1%，這與我國大腸埃希氏菌為超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)廣為流行有關(guān)[5]。大腸埃希菌對頭孢菌素類的耐藥主要與ESBLs的產(chǎn)生有關(guān)，因此在治療上最好用加酶的抗生素。抗生素的治療分為經(jīng)驗性治療和針對性治療。選擇抗生素要依據(jù)以下原則[4]：盡量選擇殺菌性抗生素而非抑菌性藥物，考慮藥物的協(xié)同作用，多種不同微生物的混合感染，為針對性治療做好準(zhǔn)備。在對患者進(jìn)行經(jīng)驗性治療的同時，應(yīng)積極尋找病原菌，多部位、多次送檢，爭取在用藥前采集標(biāo)本，并根據(jù)病原菌調(diào)整治療方案。在廣譜、高效、聯(lián)合抗生素的應(yīng)用時，如用藥時間過長、種類過多，易破壞宿主自身菌群的生態(tài)平衡，導(dǎo)致菌群失調(diào)繼發(fā)條件致病菌及真菌感染，為防止長期應(yīng)用廣譜抗生素引起的二重感染，可先根據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位選擇1～2種抗生素，嚴(yán)格掌握聯(lián)合使用抗生素的指證，待病原菌明確后再更換相應(yīng)的抗生素。合理使用抗生素是控制細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的基礎(chǔ)，加強(qiáng)對抗生素分級管理，按照藥物動力學(xué)和病原菌藥敏試驗合理選用抗生素，可控制耐藥菌的產(chǎn)生。

本組資料顯示臨床懷疑結(jié)核菌感染的251例患者，其中臨床診斷肺結(jié)核的16例，共送檢痰找抗酸菌檢查的標(biāo)本747例次，痰TB-PCR檢查5例次，檢查結(jié)果均為陰性。如何提高結(jié)核病原菌的檢測，避免臨床上對結(jié)核感染的誤診、漏診需要進(jìn)一步探討。

本組資料顯示年齡≥60歲、白細(xì)胞計數(shù)＜0.5×109/L、化療效果未達(dá)CR的患者容易導(dǎo)致感染。以上資料顯示：除患者本身年齡及疾病狀態(tài)外，經(jīng)聯(lián)合化療后出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥，是導(dǎo)致各種感染的主要原因，應(yīng)加強(qiáng)對這部分患者進(jìn)行重點防護(hù)：住無菌層流室，注重保護(hù)性隔離，及早用粒細(xì)胞集落刺激因子以減少白細(xì)胞減少時間；加強(qiáng)對患者呼吸道、口腔及肛周的護(hù)理，以減少醫(yī)院感染的發(fā)生率。

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R733

A

1003—6350（2012）07—036—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.07.016

2011-10-10)

楊敏（1973—），女，苗族，貴州省麻江縣人，副教授，碩士。