姚秀高，陳建龍，周永高，夏 青，呂天才，何 潺，黃 科

(重慶三峽中心醫(yī)院疼痛治療中心，重慶 404000)

經(jīng)椎旁入路椎間盤鏡治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥五例

姚秀高，陳建龍，周永高，夏 青，呂天才，何 潺，黃 科

(重慶三峽中心醫(yī)院疼痛治療中心，重慶 404000)

目的 探討經(jīng)椎旁入路椎間盤鏡治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法5例患者采取俯臥位，C形臂定位后經(jīng)椎旁入路運(yùn)用椎間盤鏡技術(shù)于神經(jīng)根管外口找到神經(jīng)根，顯露突出椎間盤并予以摘除。結(jié)果平均手術(shù)時間90 min，平均術(shù)中出血55 ml，平均住院時間14 d，全組手術(shù)切口均一期愈合。隨訪時間6～24個月。療效按Nakai分級評定，優(yōu)3例，良2例。結(jié)論該術(shù)式創(chuàng)傷小，不累及椎管，脊柱穩(wěn)定性破壞小，治療椎間孔外型腰椎間盤突出癥療效明確。

椎旁入路；椎間盤鏡；極外側(cè)型腰椎間盤突出癥

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥亦稱Ⅳ區(qū)突出即椎間孔外突出[1]，其臨床少見，傳統(tǒng)術(shù)式須切除半椎板和關(guān)節(jié)突，創(chuàng)傷大，影響脊柱穩(wěn)定性。2009年6月至2011年6月，我科對收治的5例極外側(cè)型腰椎間盤突出癥患者施行經(jīng)椎旁入路椎間盤鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)，取得了良好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共5例，男4例，女1例，年齡43～63歲，平均51.2歲；病史1個月～2年，平均5個月。本組病例經(jīng)CT及MRI檢查均明確診斷為極外側(cè)型腰椎間盤突出癥。病例中L4～5椎間盤突出3例，其中左側(cè)突出1例，右側(cè)突出2例；以大腿前內(nèi)側(cè)放射性疼痛伴麻木為主，2例伴腰痛；股神經(jīng)牽拉試驗均為陽性；2例膝反射減弱，其中1例感覺減退，1例痛覺過敏。L5～S1椎間盤突出2例，其中左側(cè)及右側(cè)突出各1例；以大、小腿外側(cè)放射性疼痛伴麻木為主，均伴腰痛；1例直腿抬高試驗陽性；1例疼痛區(qū)感覺減退，1例足背伸肌力減退。術(shù)前均常規(guī)做腰椎正側(cè)位及過伸過屈位X片檢查無椎體不穩(wěn)及滑脫。

1.2 手術(shù)方法 患者均做硬膜外麻醉，取俯臥位，C形臂X光機(jī)定位后在患者病變椎間隙平面、棘突中線旁開2.5 cm處，做2.0 cm小切口，將引導(dǎo)針在C形臂X光機(jī)引導(dǎo)下置于上橫突下緣和椎板外緣交匯處，套管逐級擴(kuò)開軟組織建立手術(shù)通道并固定，連接椎間盤鏡影像系統(tǒng)(圖1)。逐層分離視野區(qū)軟組織，雙極電凝止血，顯露橫突及橫突間韌帶。分離橫突間韌帶，顯露神經(jīng)根并充分游離。將神經(jīng)根向外側(cè)牽開暴露突出髓核(圖2)，摘除突出髓核及椎間盤內(nèi)髓核。探查神經(jīng)根管外口，如有狹窄，逆行減壓(圖3)。沖洗傷口，止血，取出套管及鏡頭，放置引流管負(fù)壓引流，縫合切口。

圖1 椎間盤鏡影像系統(tǒng)

圖2 突出髓核

圖3 神經(jīng)根管外口

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)運(yùn)用脫水劑3～5 d，術(shù)后2 d進(jìn)行下肢功能鍛煉，術(shù)后5 d行腰背肌鍛煉，1周后帶腰圍下地行走。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成，無術(shù)中改開放式手術(shù)病例，手術(shù)時間60～120 min，平均90 min，術(shù)中出血量為45～l30 ml，平均55 ml。住院時間7～l6 d，平均14 d。隨訪時間6～24個月，平均18個月。所有患者原有癥狀均得到明顯改善，術(shù)后無神經(jīng)根損傷、椎間盤炎等并發(fā)癥發(fā)生。療效按Nakai分級評定，優(yōu)3例，良2例。

3 討論

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥發(fā)生率低，其腰椎間盤向椎間孔外側(cè)突出，常于神經(jīng)根管外口處壓迫同節(jié)段上位神經(jīng)根，引起劇烈的下肢痛、跛行，而腰痛及脊柱活動受限程度較輕。極外側(cè)型腰椎間盤突出癥癥狀、體征與普通腰椎間盤突出癥表現(xiàn)不一致，如L4～5椎間盤極外側(cè)突出時多表現(xiàn)為L4神經(jīng)痛，查體直腿抬高試驗陽性率低，而股神經(jīng)牽拉試驗陽性率高，診斷較困難，極易漏診。臨床上如出現(xiàn)明顯的腰神經(jīng)根刺激癥狀而CT及MR顯示相應(yīng)椎間隙椎管內(nèi)無明顯神經(jīng)根受壓時，應(yīng)高度懷疑極外側(cè)型腰椎間盤突出癥，需根據(jù)患者疼痛神經(jīng)定位，向下一節(jié)段腰椎間盤尋找向椎間孔外突出的髓核。

藥物及物理等保守療法治療極外側(cè)型椎間盤突出癥效果常不明顯，而傳統(tǒng)手術(shù)方式須切除半椎板和關(guān)節(jié)突，但一側(cè)關(guān)節(jié)突的破壞卻帶來或加重腰椎的失穩(wěn)[2]，影響脊柱穩(wěn)定性。目前治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的最新方式是椎間孔鏡，其創(chuàng)傷小，技術(shù)先進(jìn)，但器械費(fèi)用高昂，技術(shù)準(zhǔn)，入門檻高，不易推廣。椎間盤鏡治療普通腰椎間盤突出癥已為成熟技術(shù)，利用椎間盤鏡經(jīng)椎旁入路進(jìn)行極外側(cè)型椎間盤突出癥的治療，術(shù)中不切除或少量切除神經(jīng)根管外口椎板即可摘除突出髓核，解除神經(jīng)根受壓。

結(jié)合本組資料，筆者認(rèn)為經(jīng)椎旁入路椎間盤鏡治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥需特別注意以下情況：(1)術(shù)前需根據(jù)腰椎正位片確定橫突間距，特別是L5～S1間隙，如橫突間距太小無法放入手術(shù)通道套管應(yīng)慎用；(2)術(shù)者需熟悉椎旁入路解剖，并能認(rèn)清鏡下解剖；(3)術(shù)者需熟練掌握椎間盤鏡技術(shù)，并能充分利用其有限空間；(4)術(shù)中需注意雙極電凝止血，保持鏡下術(shù)野清晰，由淺入深仔細(xì)分離和解剖，以免損傷神經(jīng)及血管。

經(jīng)椎旁入路椎間盤鏡治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥，與傳統(tǒng)手術(shù)相比不累及椎管，對脊柱的穩(wěn)定性無明顯破壞，創(chuàng)傷較小，同時椎間盤鏡可放大術(shù)野，提高操作精確性，減少損傷風(fēng)險，療效明確，具有推廣價值。

[1]胡有谷.腰椎間盤突出癥[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1995: 471.

[2]周 躍,王 建,張 峽,等.內(nèi)窺鏡下經(jīng)橫突間入路治療椎間孔外型腰椎間盤突出癥[J].中國脊柱脊髓雜志,2004,14(2):86-89.

Clinical effect of microendoscopic discectomy through the paravertebral processes in the treatment of 5 cases of far lateral disc herniation.

YAO Xiu-gao,CHEN Jian-long,ZHOU Yong-gao,XIA Qing,LV Tian-cai,HE Chan, HUANG Ke.
Pain Treatment Center,Three Gorges Central Hospital of Chongqing,Chongqing 404000,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical effect of microendoscopic discectomy in the treatment of far lateral disc herniation through the paravertebral processes.MethodsWith the patients in a prone position,the C-arm was positioned and the microendoscopic discectomy was used through the paravertebral processes to locate the nerve root from the nerve root canal.The intervertebral disc was resected as it exposed.ResultsThe average operation time was 90 minutes,the average bleeding volume during operation was 55 ml and the average length of hospital stay was 14 days.All the incisions obtained primary healing.The five patients were followed up for 6～24 months.According to Nakai standard,3 cases were scored excellent,and 2 cases were scored good.ConclusionMicroendoscopic discectomy through the paravertebral processes is effective for treating far lateral disc herniation,which causes no harm to the spinal canal and the spinal stability,with minimal injury.

Paravertebral processes;Microendoscopic discectomy;Far lateral disc herniation

R681.5+3

A

1003—6350(2012)13—068—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.13.030

2012-02-01)

姚秀高(1968—)，男，重慶市人，主任醫(yī)師，學(xué)士。