郭學(xué)斌

（漢中市中心醫(yī)院骨四科，陜西漢中723000）

前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰段脊柱結(jié)核43例療效觀察

郭學(xué)斌

（漢中市中心醫(yī)院骨四科，陜西漢中723000）

目的評(píng)價(jià)經(jīng)前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰段脊柱結(jié)核的臨床效果。方法2008年1月至2010年12月期間我院共對(duì)43例腰段脊柱結(jié)核患者進(jìn)行了經(jīng)前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療，手術(shù)前后常規(guī)抗結(jié)核治療，定期復(fù)查，隨訪1年。結(jié)果（1）近期治療效果：患者均手術(shù)順利，術(shù)中均未發(fā)生一例脊髓損傷，術(shù)后未發(fā)生植骨移位或脫落情況，比較不同節(jié)段Cobb角，術(shù)后均較術(shù)前明顯恢復(fù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后均一級(jí)愈合，拆線時(shí)間平均12.23 d。術(shù)后均未發(fā)生明顯并發(fā)癥，患者癥狀及體征在出院時(shí)均有明顯緩解，出院時(shí)間16～23 d，平均21.13 d。（2）遠(yuǎn)期治療效果：40例患者術(shù)后1年均定期隨訪成功，成功率為93.02%，無(wú)一例結(jié)核復(fù)發(fā)，1年后進(jìn)行治療效果評(píng)定，病灶治愈率為92.50%，植骨融合成功率為87.50%，比較不同節(jié)段Cobb角，隨訪1年時(shí)與術(shù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后ASIA分級(jí)明顯比術(shù)前恢復(fù)良好。結(jié)論前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰段脊柱結(jié)核療效肯定，能明顯糾正患者脊柱后凸畸形，植骨融合率高。

腰段/脊柱結(jié)核；植骨融合；病灶清除；內(nèi)固定

骨關(guān)節(jié)結(jié)核在臨床上并不少見(jiàn)，其中以脊柱結(jié)核占首位，并且在脊柱結(jié)核中以腰段脊柱結(jié)核最為常見(jiàn)，治療不當(dāng)會(huì)發(fā)生截癱等并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，成為致殘的主要原因之一[1]。手術(shù)是治療腰椎結(jié)核的主要手段。我院2008年1月至2010年12月期間對(duì)43例腰段脊柱結(jié)核患者采取經(jīng)前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，并且對(duì)患者進(jìn)行了術(shù)后定期隨訪，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)將治療及隨訪結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料43例患者中男性28例，女性15例，年齡25～74歲，平均43.9歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)X線、CT、MRI等檢查明確診斷。腰段脊柱結(jié)核累計(jì)部位：?jiǎn)喂?jié)段24例，雙節(jié)段15例，多節(jié)段4例。按照脊髓損傷神經(jīng)學(xué)ASIA標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)[2]：A級(jí)3例，B及7例，C級(jí)11例，D級(jí)14例，E級(jí)8例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)檢查患者血沉、抗O等，進(jìn)行術(shù)前抗結(jié)核治療，并且采取異煙肼、利福平、吡嗪酰胺三聯(lián)正規(guī)治療，最少治療4周以上。如患者合并有肺結(jié)核需要進(jìn)一步抗結(jié)核治療3個(gè)月以上，只有患者的血沉控制在40 mm/h、抗O完全恢復(fù)正常、血紅蛋白在100 g/L以上、血清蛋白在50 g/L以上方可手術(shù)。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行X線、CT、MRI等檢查對(duì)病灶位置及范圍進(jìn)一步確定。

1.2.2 手術(shù)材料術(shù)中所用前路鋼板系統(tǒng)主要為K型，由滑槽鋼板、螺栓、螺釘組成，由蘇州康力公司生產(chǎn)，鋼板長(zhǎng)度50～130 mm，螺釘長(zhǎng)20～50 mm，螺栓長(zhǎng)15～45 mm，根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的長(zhǎng)度的器材。

1.2.3 手術(shù)方法患者均在全麻下進(jìn)行手術(shù)，以前路入路，顯露病變的腰椎，找到膿腫，先清理膿腫，對(duì)死骨、膿液及壞死的上下椎間盤等進(jìn)行徹底清除，對(duì)椎管內(nèi)死骨清除以達(dá)到徹底減壓，顯露正常的骨松質(zhì)時(shí)測(cè)量上下椎體間間隙，根據(jù)患者實(shí)際情況選取合適大小的三面皮質(zhì)骨骼骨植入間隙內(nèi)，后植入合適的鋼板并且加壓固定，上緊螺釘使之椎體卡住骨塊。

1.3 術(shù)后處理所有患者在術(shù)后均要給予常規(guī)的抗感染及抗結(jié)核治療，一般療程為9～12個(gè)月。術(shù)后第2天根據(jù)患者情況拔除引流管，術(shù)后12～14 d拆線。術(shù)后8～12周根據(jù)患者情況可適當(dāng)下床活動(dòng)，必要時(shí)使用支持器具，6個(gè)月內(nèi)不可進(jìn)行體力勞動(dòng)，6個(gè)月后適當(dāng)逐步可以進(jìn)行勞動(dòng)?；颊咝g(shù)后1個(gè)月復(fù)查1次肝功能、腎功能及血常規(guī)、X線、血沉等，隨訪1年。

1.4 ASIA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]A級(jí)為完全性損傷：在骶段S4～5無(wú)任何感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能保留；B級(jí)為不完全性損傷：在神經(jīng)平面以下包括骶段S4～5存在感覺(jué)功能，但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能；C級(jí)為不完全性損傷：在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，且平面以下一半以上的關(guān)鍵肌肌力小于3級(jí)(0～2級(jí))；D級(jí)為不完全性損傷：在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，且平面以下至少一半的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級(jí)；E級(jí)為正常：感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能均正常。

1.5 療效評(píng)定[3]植骨融合標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)矯正角度的丟失，無(wú)植骨塊及植骨床的吸收，骨明顯重塑性，移植骨增生肥大。脊柱結(jié)核治愈標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者結(jié)核癥狀及病變腰段脊柱疼痛感覺(jué)消失6個(gè)月以上，結(jié)核竇道愈合6個(gè)月時(shí)間以上；（2）輔助檢查血沉及C反應(yīng)蛋白正常6個(gè)月以上；（3）X線、CT檢查等顯示病變腰段脊柱植骨愈合6個(gè)月以上；（4）抗結(jié)核治療結(jié)束1年以后無(wú)病灶復(fù)發(fā)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采取方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期治療效果患者均手術(shù)順利，術(shù)中均未發(fā)生一例脊髓損傷，術(shù)后未發(fā)生植骨移位或脫落情況，比較不同節(jié)段Cobb角，術(shù)后均較術(shù)前明顯恢復(fù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）(見(jiàn)表1)。術(shù)后患者均一級(jí)愈合，拆線時(shí)間平均12.23 d。術(shù)后患者均未發(fā)生明顯并發(fā)癥，癥狀及體征在出院時(shí)均有明顯緩解，出院時(shí)間16～23 d，平均21.13 d。

表1 手術(shù)前后不同節(jié)段患者脊柱后凸畸形角度比較（，°）

表1 手術(shù)前后不同節(jié)段患者脊柱后凸畸形角度比較（，°）

24 15 4單節(jié)段雙節(jié)段多節(jié)段22 14 4 12.84±4.32 16.87±6.73 25.19±10.02 9.27±2.50 10.21±3.27 15.27±5.42 8.94±3.13 10.83±2.65 14.32±4.36

2.2 遠(yuǎn)期治療效果43例患者中40例患者在術(shù)后1年時(shí)間均獲得定期隨訪，隨訪的患者無(wú)一例在1年內(nèi)結(jié)核復(fù)發(fā)，3例最終失訪，隨訪成功率為93.02%。1年后進(jìn)行治療效果評(píng)定，其中病灶治愈者37例，治愈率為92.50%，植骨融合成功例數(shù)35例，成功率為87.50%；比較不同節(jié)段Cobb角，術(shù)后隨訪1年時(shí)與術(shù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見(jiàn)表1)，患者術(shù)后1年時(shí)ASIA分級(jí)明顯比術(shù)前恢復(fù)良好，見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后及術(shù)后1年時(shí)患者神經(jīng)功能ASIA分級(jí)比較（例）

3 討論

人體脊柱是支持人體直立的主要骨骼，包括前柱、中柱及后柱，其中中柱對(duì)于脊柱穩(wěn)定性的維持具有主要的作用，當(dāng)脊柱發(fā)生結(jié)核的情況下多數(shù)累及中柱及其椎體位置，脊柱的穩(wěn)定性會(huì)發(fā)生變化。對(duì)于脊柱結(jié)核的治療，提出的要求不僅僅是控制病情及清除病灶，更重要的是維持脊柱穩(wěn)定性。目前脊柱結(jié)核的治療方法主要有抗結(jié)核藥物治療、心理支持治療、中西醫(yī)結(jié)合等保守治療，還包括病灶清除術(shù)、病灶清除術(shù)加植骨融合術(shù)等手術(shù)治療。藥物治療相對(duì)無(wú)法完全清除病灶，并且對(duì)已經(jīng)損害的脊柱無(wú)法恢復(fù)穩(wěn)定性，僅適用于脊柱結(jié)核早期治療。當(dāng)脊柱結(jié)核在保守治療無(wú)效、并且累及多個(gè)椎體或有嚴(yán)重的后凸畸形等情況下，手術(shù)治療比較合適[4]，及時(shí)的手術(shù)治療是最佳方案。

在現(xiàn)階段腰段脊柱結(jié)核的手術(shù)治療方法主要有病灶清除術(shù)、病灶清除術(shù)加植骨融合術(shù)、病灶清除椎間植骨融合術(shù)加內(nèi)固定術(shù)，其中臨床上較為常用并且療效較好的術(shù)式為病灶清除椎間植骨融合術(shù)加內(nèi)固定術(shù)，按照手術(shù)入路分為前路病灶清除椎間植骨融合術(shù)加內(nèi)固定術(shù)、后路病灶清除椎間植骨融合術(shù)加內(nèi)固定術(shù)、前路病灶清除植骨后路內(nèi)固定術(shù)。后路入路一般認(rèn)為對(duì)于病灶的清除有一定局限性，容易引起后柱損傷影響后期脊柱的穩(wěn)定性，導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性更加不穩(wěn)，因此多不提倡后路入路[5-8]。由于腰段結(jié)核累及部位主要為中柱，因此前路入路手術(shù)對(duì)于清除病灶能達(dá)到更為徹底的目的。前路病灶清除椎間植骨融合術(shù)加內(nèi)固定術(shù)不僅在徹底清除病灶后能進(jìn)行植骨以填充病灶清除后的缺損，進(jìn)而維持脊柱術(shù)后穩(wěn)定性，并且術(shù)后的加壓內(nèi)固定也有利于植骨的穩(wěn)定及融合，有助于矯正脊椎后凸畸形及其減少病灶的復(fù)發(fā)[9]。正是基于以上理論，我們對(duì)有手術(shù)治療適應(yīng)證的腰段脊椎結(jié)核患者采取前路病灶清除椎間植骨融合術(shù)加內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果顯示患者術(shù)后癥狀及陽(yáng)性體征明顯緩解，并且比較不同節(jié)段Cobb角，術(shù)后均比術(shù)前明顯恢復(fù)，病灶治愈率為92.50%，植骨融合成功率為87.50%，ASIA分級(jí)明顯比術(shù)前好，結(jié)果與臨床報(bào)道相同[9-10]。

通過(guò)本文研究結(jié)果顯示，前路病灶清除椎間植骨融合術(shù)加內(nèi)固定術(shù)遠(yuǎn)近期療效均滿意，能明顯糾正患者脊柱后凸畸形，植骨融合率高，患者術(shù)后神經(jīng)功能能得到改善，并且手術(shù)重新建立了脊柱的穩(wěn)定性，不失為臨床治療腰段脊柱結(jié)核較為滿意的手段。

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Clinical effect of anterior debridement with autograft bone fusion and internal fixation in the treatment of 43 cases of lumbar spine tuberculosis.

GUO Xue-bin.The Forth Department of Orthopedics,the Central Hospital ofHanzhong City,Hanzhong 723000,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of anterior debridement with autograft bone fusion and internal fixation in the treatment of lumbar spinal tuberculosis.MethodsForty-three patients of lumbar spinal tuberculosis admitted in our hospital from Jan.2008 to Dec.2010 were treated with anterior debridement with autograft bone fusion and internal fixation.The patients

conventional antituberculous therapy before and after operation,which were reviewed periodically and followed up for one year.Results(1)The short-term therapeutic effects：all the patients underwent operation successfully,with no occurrence of spinal cord injury,bone graft transposition or shedding.The Cobb angles of different segments were significantly recovered after treatment,compared with that before treatment(P＜0.05).Wounds healed up,and stitches were took out of the wound at 12.23 day in average.No obvious complications were found.The symptoms and signs of patients were improved at the time of discharge,with the discharge time of 16～23 days,21.13 days in average.(2)The long-term therapeutic effect：40 patients(93.02%)werefollowed up successfully,with no case of recurrence.The cure rate of lesions was 92.50%,and the success rate of bone grafting fusion was 87.50%.The Cobb angle of different segments showed no statistically significant difference one year after treatment (P＞0.05),andASIAgrading was significantly improved compared with before treatment.ConclusionAnterior debridement with autograft bone fusion and internal fixation is effective for treating lumbar spinal tuberculosis,which can obviously improve the kyphosis,with high rate of bone graft fusion.

Lumbar spinal tuberculosis;Bone fusion;Debridement;Internal fixation

R687.32

A

1003—6350（2012）22—065—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.22.024

2012-06-12)

郭學(xué)斌（1973—），男，甘肅省武威市人，主治醫(yī)師，本科。