陳勇喜，農(nóng)新盛，黃超，彭碩，黎榮華

(南寧市第三人民醫(yī)院骨科，廣西南寧530003)

克氏針鋼纜內(nèi)固定在髕骨骨折治療中的應(yīng)用

陳勇喜，農(nóng)新盛，黃超，彭碩，黎榮華

(南寧市第三人民醫(yī)院骨科，廣西南寧530003)

目的探討克氏針鋼纜內(nèi)固定治療髕骨骨折的臨床療效。方法利用克氏針鋼纜內(nèi)固定選擇性治療40例閉合性髕骨骨折患者，骨折復(fù)位后，垂直骨折線或主要骨折塊選擇兩枚直徑2.0～2.5 mm克氏針分別自髕骨上緣平行鉆入髕骨，經(jīng)骨折端穿出髕骨下極，再使用鋼纜分別繞過克氏針的上下針尖，在髕骨前方“8”字結(jié)扎，用專用器械收緊鋼纜，以專用束縛器將鋼纜固定，15例粉碎性髕骨骨折，全部于髕骨外側(cè)環(huán)扎。結(jié)果本組40例患者隨訪9～15個月，平均12個月。骨折全部愈合，無退釘、鋼纜松脫和皮膚刺激等并發(fā)癥發(fā)生。以Bostman髕骨骨折療效評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分：優(yōu)34例，良6例，優(yōu)良率為100%。結(jié)論克氏針鋼纜固定治療髕骨骨折，具有固定牢固可靠、合并癥少、性價比高、患者容易接受、可以早期功能鍛煉的優(yōu)點，是治療髕骨骨折的一種良好方法。

髕骨；內(nèi)固定術(shù)；克氏針鋼纜

髕骨骨折是臨床上常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的1.65%。髕骨骨折的治療目的主要是恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)面的平整性和伸膝裝置的連續(xù)性，早期功能鍛煉，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的屈伸活動。目前，臨床上治療髕骨骨折常用的治療方法是切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，其內(nèi)固定方法有多種，以克氏針鋼絲張力帶固定應(yīng)用最為普遍，但克氏針鋼絲張力帶固定存在鋼絲斷裂、鋼絲滑脫、鋼絲難以擰緊而致克氏針滑出等缺陷。2007年9月至2011年1月，我科使用Cable-Pin系統(tǒng)(Zimmer公司)中的鋼纜（cable）結(jié)合克氏針治療髕骨骨折共40例，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組40例患者均為閉合性新鮮骨折，其中橫行骨折25例，粉碎性骨折15例；男27例，女13例；年齡18～70歲，平均50歲。致傷原因：車禍傷12例，跌跪傷28例。手術(shù)治療時間均為入院后2周內(nèi)進(jìn)行。

1.2 方法采用腰麻或硬膜外麻醉，麻醉完成后取膝前正中縱行切口，將股四頭肌腱向兩側(cè)適當(dāng)剝離，顯露骨折斷端，通過兩骨折端間隙裂清理膝關(guān)節(jié)內(nèi)瘀血塊和小碎骨塊，大量慶大生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，沖洗干凈后，將膝關(guān)節(jié)放平，復(fù)位骨折。骨折復(fù)位好后用兩把巾鉗臨時鉗夾固定，對于粉碎性骨折，必要時可加用克氏針臨時固定，以維持復(fù)位好的位置，探查膝關(guān)節(jié)軟骨面平整。將膝關(guān)節(jié)過伸位，垂直骨折線或主要骨折塊選擇兩枚直徑2.0～2.5 mm克氏針分別自髕骨上緣平行鉆入髕骨，經(jīng)骨折端穿出髕骨下極，再使用1根鋼纜分別繞過克氏針的上下針尖，在髕骨前方呈“8”字交叉，將鋼纜兩端反向交叉穿過束縛器并鎖緊。對于粉碎性髕骨骨折在鋼纜“8”字交叉后用剩余鋼纜（或另外1根）沿髕骨周緣環(huán)繞固定，再用束縛器鎖緊，將鋼纜用專用固定夾扣固定，剪斷殘余鋼纜。剪斷克氏針，使針在髕骨上下極各露出0.5 cm，于上極將針折彎90°，然后將彎針自前向后轉(zhuǎn)180°，靠近髕骨上極骨皮質(zhì)，以防針向下滑出，縫合髕前組織及擴張部，手術(shù)臺上屈膝90°，檢查固定情況(如圖1、圖2）。

圖1 術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示：髕骨粉碎性骨折。圖2髕骨克氏鋼纜內(nèi)固定術(shù)后膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示：髕骨關(guān)節(jié)面平整，內(nèi)固定位置良好。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)予預(yù)防傷口感染、消腫止痛、活血化瘀等治療。大部分患者術(shù)后第2天在CPM輔助下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，同時指導(dǎo)患者股四頭肌收縮功能鍛煉及臥床非負(fù)重循序漸進(jìn)主動膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，2周后傷口拆線。術(shù)后3～4周逐步扶拐負(fù)重行走，每個月定期回院復(fù)查。

2 結(jié)果

本組40例患者術(shù)后均獲門診隨訪，隨訪時間為9～15個月，平均12個月。術(shù)后復(fù)查X線片示：所有骨折均骨性愈合，髕骨骨折對位對線良好，關(guān)節(jié)面平整，內(nèi)固定固定牢固，無內(nèi)固定松動斷裂，無退釘、鋼纜松脫和皮膚刺激等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪結(jié)果根據(jù)Bostman髕骨骨折療效評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分[1]：優(yōu)34例，良6例，優(yōu)良率為100%。

3 討論

3.1 髕骨骨折的治療現(xiàn)狀髕骨骨折為下肢常見的骨折，并且為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療的目的在于恢復(fù)伸膝裝置的連續(xù)性，解剖復(fù)位，牢固的內(nèi)固定，早期關(guān)節(jié)功能鍛煉；防止關(guān)節(jié)囊粘連、關(guān)節(jié)僵硬、攣縮、股四頭肌萎縮和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[2]。臨床上大多數(shù)的髕骨骨折需要手術(shù)治療，目前治療髕骨骨折最常用的手術(shù)方法是克氏針張力帶鋼絲固定，由于鋼絲缺乏一定的強度和韌性，使該固定方法存在一些缺點和并發(fā)癥，如鋼絲難以擰緊使克氏針脫出、皮下異物感和疼痛癥狀、鋼絲滑脫、鋼絲松動以及斷裂導(dǎo)致骨折復(fù)位的丟失等問題的出現(xiàn)。有學(xué)者報告，有47%的患者因為鋼絲結(jié)扎而引起癥狀，有15%的患者因為局部癥狀不適而不得不行內(nèi)固定物取出術(shù)[3]。近年治療髕骨骨折出現(xiàn)一種固定滿意的新型內(nèi)固定裝置Cable-Pin系統(tǒng)(Zimmer公司)，且已在臨床使用，張權(quán)等[4]使用Cable-Pin系統(tǒng)治療髕骨骨折32例，優(yōu)良率為100%，他們認(rèn)為Cable-Pin系統(tǒng)對骨折固定牢固，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。其雖然很好的避免了克氏針張力帶系統(tǒng)的缺陷，療效確切，但由于價格昂貴，一般患者不容易接受，難以全面推廣。鑒于克氏針張力帶鋼絲的不足，有學(xué)者認(rèn)為Cable-Pin系統(tǒng)中的帶針鋼纜(Cable)特有的強度和韌性能很好避免鋼絲的缺陷[4-5]。

3.2 鋼纜的特點本組病例使用的Cable-Pin系統(tǒng)(Zimmer公司)中的鋼纜（cable）由133根纜絲組成，直徑為1.3 mm。其有以下特點：①同鋼絲相比，其具有更優(yōu)秀的強度和韌性，以及更強的金屬抗疲勞性。與傳統(tǒng)的鋼絲進(jìn)行實驗比較顯示，同等直徑下鋼纜抗?fàn)坷瓘姸仁卿摻z的3～6倍，抗疲勞能力是鋼絲的9～48倍[6]。②在體內(nèi)對周圍組織的刺激小，長期存留體內(nèi)無毒性反應(yīng)。③符合張力帶原則，鋼纜通過束縛器鎖緊后用專用固定夾扣將鋼纜固定，膝關(guān)節(jié)屈曲時鋼纜被拉的非常緊，此時使鋼纜產(chǎn)生足夠的張力，更好的體現(xiàn)了張力帶原則，同時轉(zhuǎn)變?yōu)閷钦鄱说膲簯?yīng)力，有利于促進(jìn)骨折的愈合。

3.3 使用克氏針鋼纜操作中要注意的問題克氏針鋼纜固定治療髕骨骨折與常規(guī)的克氏針張力帶固定操作技術(shù)有所不同，通過本組病例，筆者覺得在操作中應(yīng)注意以下幾個方面：①選擇克氏針不能太細(xì)，宜選擇直徑2.0～2.5 mm克氏針，克氏針過細(xì)不能有效對抗膝關(guān)節(jié)活動時產(chǎn)生的縱向應(yīng)力，從而發(fā)生彎曲致鋼纜松動；②克氏針可順行也可逆行打入，但打入方向要平行，要垂直于骨折線或主要骨折塊。對于髕骨橫形骨折病例，使用1根鋼纜分別繞過克氏針的上下針尖，在髕骨前方“8”字結(jié)扎，即可達(dá)到牢固固定的目的。對于粉碎性髕骨骨折，可在髕骨前方“8”字結(jié)扎的基礎(chǔ)上再繞髕骨外周環(huán)扎一周再予鎖緊固定，如1根鋼纜不夠，可增加1根環(huán)扎，同樣可得到滿意的固定效果。對于本組15例粉碎性骨折患者，全部于髕骨周緣用鋼纜環(huán)繞固定，術(shù)中檢查骨折塊固定牢固，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，無內(nèi)固定物松動和骨折復(fù)位丟失的病例。③粉碎性骨折，在環(huán)繞髕骨外周時盡可能使鋼纜貼附骨面，必要時在骨面或大的骨塊上鉆一骨隧道，便于鋼纜通過，使鋼纜收緊時能牢牢環(huán)扎髕骨或碎骨塊，既增加了固定的牢固性，又避免環(huán)繞太多的周圍軟組織而影響髕骨血運。④束縛器收緊鋼纜前要理順好鋼纜兩端，兩端要同時收緊，避免一根松一根緊引起的術(shù)后內(nèi)固定失效，還要避免鋼纜收緊力量不平衡而無法完成加壓固定，同時也要避免鋼纜過度收緊，導(dǎo)致骨折端出現(xiàn)臺階，引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[7]。⑤固定夾扣緊鋼纜位置盡量在軟組織較深的部位，最好將其包埋于髕骨一側(cè)，同時鋼纜殘端不宜存留太多，最大限度的減少對軟組織的刺激。⑥髕骨橫形骨折、不嚴(yán)重的粉碎性骨折應(yīng)用克氏針鋼纜固定效果最好，對于一些有較大碎塊的粉碎性骨折，筆者嘗試在克氏針臨時輔助復(fù)位固定碎骨塊后，再予鋼纜收緊，同樣得到滿意的效果，但對于嚴(yán)重粉碎性髕骨骨折不宜使用。

3.4 使用克氏針鋼纜固定的優(yōu)點和不足克氏針鋼纜固定髕骨骨折具有明顯的優(yōu)點：①同克氏針鋼絲張力帶固定相比，合并癥少，固定更加牢固，更加符合張力帶原則；②可以早期功能鍛煉，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能；③同Cable-pin系統(tǒng)內(nèi)固定治療髕骨骨折相比，性價比高，患者更加容易接受。其不足之處在于：由于克氏針光滑，缺乏Cable-pin系統(tǒng)內(nèi)固定中的松質(zhì)骨半螺紋螺釘，不具有對骨折端加壓、防旋轉(zhuǎn)及防止脫出功能，在早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉時有克氏針?biāo)蓜用摮龅臐撛陲L(fēng)險。

綜上所述，筆者認(rèn)為采用克氏針鋼纜固定治療髕骨骨折，具有固定牢固可靠、合并癥少、性價比高、患者容易接受、可以早期功能鍛煉的優(yōu)點，是治療髕骨骨折的一種良好方法。

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Application of internal fixation with Kirschner's Nails Cable in the treatment of patella fracture.

CHEN Yong-xi,NONG Xin-sheng,HUANG Chao,PENG Shuo,LI Rong-hua.Department of Orthopedics,the Third People's Hospital of Nanning City,Nanning 530003,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo study the effects of internal fixation with Kirschner's Nails Cable in the treatment of patellar fractures．MethodsForty patients of patellar fracture were treated by internal fixation with Kirschner's Nails Cable.After reduction,the vertical fracture line or the main fracture block were drilled parallel by 2 Kirschner wires(2.0～2.5 mm in diameter)from the upper edge of the patella into the patella,through the fracture to the patella pole.And then the cable was used to bypass the upper and lower tip of the Kirschner wires,the cable was crossed in a the shape of“8”over the anterior surface of the patella.Then the cable was tightened and fixed.The 15 cases of comminuted patella fracture all underwent cerclage in the lateral of patella.ResultsThe 40 patients were followed up for 9～15 months(12 months in average).Fractures healed in all the patients without such complications as looseningof Kirschner wire and cable loop,loss of reduction or irritation to soft tissue.Restoration of the knee joint motion was excellent in 34 cases and good in 6 cases according to Bostman score system,with the excellent and good rate of 100%.ConclusionInternal fixation with Kirschner's Nails Cable is effective in the treatment of patella fracture with reliable fixation,less complication,which is cost-effective and easy to be accepted by patients.

Patella;Internal fixation;Kirschner's Nails Cable

R683.42

A

1003—6350（2012）22—060—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.22.022

2012-05-13)

陳勇喜（1982—），男，海南省澄邁縣人，主治醫(yī)師，碩士。