張鵬舒

(桃江縣人民醫(yī)院泌尿外科，湖南桃江413400）

B超定位微創(chuàng)經皮腎鏡取石術治療上尿路結石229例效果觀察

張鵬舒

(桃江縣人民醫(yī)院泌尿外科，湖南桃江413400）

目的探討超聲定位微創(chuàng)經皮腎鏡取石術(mPCNL)在上尿路結石治療中的臨床療效。方法將2007年1月至2010年10月我院收治的429例上尿路結石患者按治療方法不同分為mPCNL組和PCNL組，所有患者均隨訪1年，分析術后結石清除情況及臨床療效。結果mPCNL組229例患者一期取凈結石194例，占84.7%。手術平均時間（78.3±33.2）min；腎造瘺管平均留置時間(6.2±2.4)d；術后平均住院時間(6.8±2.4)d。PCNL組200例患者一期取凈結石178例，占89.0%。手術平均時間(88.8±35.5)min；腎造瘺管平均留置時間(7.8±2.8)d；術后平均住院時間(9.6±3.5)d。兩組一期取凈結石率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但mPCNL組在造瘺時間和住院時間上均明顯少于PCNL組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論超聲定位行mPCNL治療上尿路結石具有高效、微創(chuàng)、安全和并發(fā)癥少等優(yōu)勢，具有臨床推廣應用價值。

B超定位；微創(chuàng)經皮腎鏡取石術；經皮腎鏡；上尿路結石

泌尿系上尿路結石是泌尿系統(tǒng)常見病，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，經皮腎鏡碎石術的手術得到了廣泛應用，而如何有效運用微創(chuàng)技術提高療效的同時又能減少并發(fā)癥已成為最關注的問題，因此微創(chuàng)方法經皮腎鏡超聲碎石術（mPCNL）治療上尿路結石越來越成為研究重點。我院近年來運用超聲定位微創(chuàng)經皮腎鏡超聲碎石術治療上尿路結石取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將其治療結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料我院泌尿外科2007年1月至2010年10月收治429例上尿路結石患者，均經B超、腹部平片（KUB）或CT確診。mPCNL治療組229例，男性137例，女性92例，年齡22～68歲，平均（45.3±27.2）歲；結石0.8～4.5 cm，病程1周～12年，平均（4.8±2.8年）；患者均為單側結石，其中單純左腎結石116例，單純右腎結石113例，術前尿常規(guī)白細胞陽性73例。經皮腎鏡超聲碎石術治療組（PCNL組）200例，其中男性113例，女性87例，年齡20～67歲，平均(44.6±28.5)歲；結石1.0～4.7 cm，病程1周～13年，平均(4.9±2.8)年；患者均為單側結石，其中左腎結石104例，右腎結石96例，術前尿常規(guī)白細胞陽性54例。兩組患者性別、年齡、疾病構成方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 B超定位患者均常規(guī)應用抗生素術前預防感染。麻醉方法為硬膜外麻醉、腰麻或全身麻醉?；颊呷〗厥?，順輸尿管逆行插入F5/F6輸尿管導管，插入的輸尿管為患側，到腎盂后，患者腹部墊高枕體位改為俯臥位。B超探頭尋找結石位置，范圍為肩胛下線和腋后線之間、12肋下、11肋間隙，仔細尋找以確定結石的具體情況，包括大小、形狀、位置及與集合系統(tǒng)的關系。穿刺結石所在或腎臟中后組腎盞，拔出針芯見有尿液流出確定穿刺成功，整個過程實時B超監(jiān)測。將斑馬導絲沿穿刺針鞘向內引入。

1.2.2 mPCNL方法mPCNL組采用筋膜擴張器順著導絲慢慢向前擴張通道，從F8開始逐步擴張至F16，留置F16 peel away塑料薄鞘，經皮腎取石通道建立。通過pee1away鞘使F8/9.8輸尿管硬鏡順利進入腎集合系統(tǒng)，使用灌注泵進行沖洗，至視野清晰探尋結石，用氣壓彈道碎石探桿將結石擊碎，結石直徑均控制在0.3 cm以下，用脈沖式高壓水流或結石鉗將結石取出。術后常規(guī)留置14 F腎造瘺管時間為1周左右，置7 F雙J管4周。

1.2.3 PCNL方法PCNL組擴張鞘順序擴張穿刺通道至F24，置入腎鏡，找到結石，置入超聲桿碎石并利用超聲桿內的吸引裝置將碎石吸凈。找到腎盂內的輸尿管外支架管，由其引導置入F5～7號雙J管。取出腎鏡，經鏡鞘置入F18腎造瘺管。退出鏡鞘，固定造瘺管，手術結束。兩組患者均于術后1周復查KUB平片，觀察是否有殘留結石，并根據殘留結石大小行二期碎石取石，口服排石藥物治療或體外沖擊波碎石（ESWL）術治療，術后4～6周拔除雙J管。

1.3 觀察指標及評價方法術后觀察并記錄兩組患者的手術時間、造瘺時間和住院時間。術后1周復查兩組患者的KUB平片，觀察是否有殘留結石，如沒有殘留結石，則為一期取凈。

1.4 統(tǒng)計學方法將所得數(shù)據輸入SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，對數(shù)據進行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一期取凈結石率比較mPCNL組一期取凈結石194例，占84.7%，PCNL組一期取凈結石178例，占89.0%，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一期取凈結石率比較（例）

2.2 兩組患者手術情況比較mPCNL組在造瘺時間和住院時間上均明顯少于PCNL組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。兩組患者術中各出現(xiàn)出血1例，出血量為180 ml；若發(fā)現(xiàn)殘留則行藥物排石或行ESWL。術后1年電話隨訪均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

表2 兩組患者手術情況比較（）

表2 兩組患者手術情況比較（）

mPCNL組PCNL組P值229 200 78.3±33.2 88.8±35.5＞0.05 6.2±2.4 7.8±2.8＜0.05）6.8±2.4 9.6±3.5＜0.05

3 討論

近年隨著泌尿外科腔道器械的廣泛臨床應用，特別是經皮腎鏡的應用，上尿路結石的治療已逐步轉向微創(chuàng)手術方式[1]。應用經皮腎鏡與輸尿管鏡術、體外沖擊波碎石術聯(lián)合應用，已成為治療尿結石的主要方法，徹底改變了傳統(tǒng)開放手術創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多的治療模式[2]。隨著PCNL經驗的積累，我們也發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的PCNL存在可以改進的方面，其中主要問題是仍存在一定的侵入性，手術定位困難，擴張通道需進行到F26～36，術中易損傷腎葉間血管，增加術中或術后腎臟出血、腎周血腫、術后漏尿以及腎皮質形成較大瘢痕等并發(fā)癥的風險。mPCNL將微通道激光碎石、氣壓彈道、高壓灌注沖洗或腎造瘺等技術有機地結合起來應用于臨床，減小了對腎實質的損傷，將通道建立和碎石取石放在一起同步施行，有效縮短了治療時間，并減少了傳統(tǒng)PCNL術中、術后常見的尿外滲、出血、周圍臟器受損等并發(fā)癥的發(fā)生，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、恢復快、安全高效等優(yōu)勢[3-4]，其正逐步成為治療上尿路結石的首選方法。

本研究顯示mPCNL組一期取凈結石194例，占84.7%，PCNL組一期取凈結石178例，占89.0%。mPCNL組與PCNL組在一期取凈結石效果上差異不明顯。mPCNL組全部病例手術平均時間為（78.3±33.2）min，腎造瘺管平均留置時間為（6.2±2.4）d，術后平均住院時間為（6.8±2.4）d。PCNL組全部病例手術平均時間為（88.8±35.5）min，腎造瘺管平均留置時間為（7.8±2.8）d，術后平均住院時間為（9.6±3.5）d。mPCNL組治療上尿路結石可明顯縮短造瘺時間及住院時間。mPCNL手術成功的關鍵是碎石通道的建立，超聲引導下腎穿刺造瘺通道的建立是經皮腎手術成功的關鍵[5]。B超通過二維成像可對結石進行定位，同時了解結石部位與鄰近臟器特別是腎臟的相互解剖關系，同時不會有輔助和產生X線影像重疊[6]。通過B超對腎臟全面立體檢查后，測定積水小盞與皮膚之間的距離，術者掌握穿刺和擴張的深度[7]，從而提高穿刺選擇部分的準確性，使通道最大限度地靠近腎內主要目標結石，達到腎盂輸尿管連接部，減少對腎實質和周圍組織的損傷，達到最大程度碎石取石及留置雙“J”管的效果。選擇合適的穿刺部位也是mPCNL手術成功的關鍵。穿刺點和穿刺徑路常根據B超檢測的結石位置、大小、腎積水輕重及收集系統(tǒng)等條件來確定。穿刺點的選擇原則是能最大限度地觀察各個腎盞及腎盂，能較容易通過腎盂輸尿管連接部進入輸尿管，順利地取出其他輸尿管及腎盞的結石。穿刺前盡可能將輸尿管導管置入腎內，穿刺時是否有大量腎積水會影響穿刺的效果。因此在穿刺時可以注水造成人工腎積水，增加腎盂張力，便于穿刺，提高腎造瘺穿刺成功率及便于尋找腎盂輸尿管連接部位[8]。

mPCNL術治療泌尿系統(tǒng)上尿路結石，臨床常見并發(fā)癥主要有術后尿外滲、液氣胸、腎盂輸尿管連接處狹窄等。行mPCNL時術前嚴密準備，掌握適應證，保持術野清晰，術者經驗的積累、動作輕柔，嚴格無菌操作等術前術后準備均有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生[9]。本組患者基本為一期清石，總體結石取凈率為86.9%，且無嚴重不良反應發(fā)生。

總之，mPCNI治療上尿路結石具有效果好、清除率高、恢復快、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。特別是對于復雜性結石、結石復發(fā)或殘留需進行重新手術者，或有ESWL治療史、開放手術史的患者，更適合應用mPCNL術治療。

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Clinical effect of mPCNL with ultrasound guidance in the treatment of 229 cases of upper urinary calculi.

ZHANG Peng-shu.Department of Urology,Taojiang People's Hospital,Taojiang 413400,Hunan,CHINA

ObjectiveTo evaluate the effect of Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy (mPCNL)with ultrasound guidance in the treatment of upper urinary calculi.MethodsFour hundred and twenty-nine patients with upper urinary calculi admitted from January 2007 to October 2010 were treated by mPCNL(the mPCNL group,n=229)and mPCNL(the PCNL group,n=200).All the patients were followed up for one year.The clinical effect and the calculi clearance rate were compared between the two groups.ResultsIn mPCNLgroup,194 of the 229 patients had calculi cleared away with one-stage,with a clearance rate of 84.7%.The mean operation duration,the remain time of nephrostomy,and the mean length of hospital stay were(78.3±33.2)min,(6.2±2.4)d,(6.8±2.4)d,respectively.In PCNL group,178 of the 200 patients had calculi cleared away with one-stage,with a clearance rate of 89.0%.The mean operation duration,the remain time of nephrostomy,and the mean length of hospital stay were(88.8±35.5)min,(7.8±2.8)d, (9.6±3.5)d,respectively.The clearance rate showed no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).The operation duration and the remain time of nephrostomy in the mPCNL group were significantly less than those in the PCNL group(P＜0.05).ConclusionmPCNLhastheadvantagesofhighsuccessrate,lesstrauma,highersafetyandreducedcomplications,whichisworthwhiletobewidelyusedinclinic．

Ultrasound location;Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy(mPCNL);PCNL;Upper urinary calculi

R691.4

A

1003—6350（2012）24—055—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.023

2012-06-15)

張鵬舒（1967—），男，湖南省桃江縣人，副主任醫(yī)師，本科。