孫鵬，包衛(wèi)東，楊莉莉，沈儉，顧燕青，沈偉，沈杰，俞奇?zhèn)ィ惤ㄈA，3*

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院泌尿外科，上海202150；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院臨床1系2007級4班，安徽蚌埠233030；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院泌尿外科，上海200092）

f/tPSA、PSAD在PSA灰區(qū)對前列腺增生癥和前列腺癌診斷效用的研究

孫鵬1，包衛(wèi)東1，楊莉莉2，沈儉1，顧燕青1，沈偉1，沈杰1，俞奇?zhèn)?，陳建華1，3*

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院泌尿外科，上海202150；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院臨床1系2007級4班，安徽蚌埠233030；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院泌尿外科，上海200092）

目的探討在PSA灰區(qū)(tPSA4-10ng/ml)前列腺特異性抗原(PSA)、游離前列腺特異性抗原/總前列腺特異性抗原(f/tPSA)、前列腺特異性抗原密度(PSAD)對前列腺增生癥（BPH）、前列腺癌(PCa)的診斷效用。方法162例患者經(jīng)臨床確診后分為BPH組104例和PCa組58例，分別檢測其血清PSA、f/tPSA、直腸超聲檢測前列腺體積并測算PSAD數(shù)值。結(jié)果PCa組血清tPSA與BPH組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。PCa組血清f/tPSA較BPH組明顯降低(P＜0.01)，PCa組PSAD值較BPH組明顯升高(P＜0.01)。隨f/tPSA、PSAD升高，PCa診斷的敏感度也升高但特異度下降。PSAD對PCa診斷特異度明顯高于f/tPSA比值。結(jié)論f/tPSA比值和PSAD對診斷BPH、PCa具有重要意義。

前列腺特異性抗原(PSA)；前列腺特異性抗原密度(PSAD)；前列腺增生癥(BPH)；前列腺癌（PCa）

前列腺癌(PCa)的發(fā)病率因地域和人種的不同有明顯的差異。歐美國家的前列腺癌發(fā)病率在男性惡性腫瘤中占第一位，而眾多亞洲國家PCa發(fā)病率則低于歐美國家甚多，但是也呈上升發(fā)展趨勢[1]，本病多見于中老年男性[2]。我國前列腺癌在男性惡性腫瘤中占第3位[3]。前列腺特異性抗原(PSA)作為PCa瘤標對于診斷PCa極為重要。為更好地提高PSA的敏感度和特異度，有學(xué)者提出如年齡相關(guān)PSA、游離PSA/總PSA (f/tPSA)、PSA密度(PSAD)等指標[4]。上述指標在PSA灰區(qū)（PSA在4～10 ng/ml之間）對于診斷PCa效率差異較大。為找到更合適的診斷指標，避免不必要的前列腺穿刺活檢，我們選擇2010-2011年經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢的患者，以了解f/tPSA和PSAD在不同PSA水平鑒別診斷BPH和PCa的意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組患者共162例，年齡50～90歲，平均72.3歲。其中BPH組104例，平均年齡（61.7±8.3）歲；PCa組58例，平均年齡（65.3±8.5）歲。在告知患者并簽署知情同意書后，依次對其進行血清PSA、fPSA檢查、直腸指檢、經(jīng)直腸超聲(TRUS)檢查和TRUS引導(dǎo)下穿刺活檢，并收集其數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

1.2.1 檢測前準備檢測血清tPSA、fPSA、f/tPSA比值：在各項檢查前，先對患者提取血液標本，以免對指標產(chǎn)生影響，檢測tPSA、fPSA、f/tPSA比值，計算PSAD=tPSA/前列腺體積(cm3)。

1.2.2 TRUS前列腺穿刺活檢TRUS檢查采用新華醫(yī)院超聲儀，配經(jīng)直腸探頭，對前列腺橫、縱切面進行檢查，并分別記錄橫徑、前后徑及上下徑并了解前列腺內(nèi)有無可疑結(jié)節(jié)或病灶，體積測量公式：體積(cm3)=0.52×橫徑(cm)×前后徑(cm)×上下徑(cm)。標本經(jīng)新華醫(yī)院病理科醫(yī)生在雙盲下進行檢查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPPS16.0統(tǒng)計軟件，計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差()表示，用t檢驗法處理數(shù)據(jù)。ROC曲線分析tPSA、f/tPSA與PSAD對診斷前列腺癌的敏感度、特異度，并對曲線下面積(Area under curves，AUC)進行McNemar檢驗。

2 結(jié)果

2.1 血清tPSA、f/tPSA及PSAD檢測結(jié)果兩組tPSA差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；PCa組PSAD值較BPH組明顯增高，兩組PSAD差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；PCa組f/tPSA較BPH組明顯降低，兩組f/tPSA差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組血清tPSA、f/tPSA及PSAD值（）

表1 兩組血清tPSA、f/tPSA及PSAD值（）

組別例數(shù)tPSA(ng/ml)f/tPSA PSAD(ng/ml) PCa組BPH組58 104 8.35±2.12 7.85±1.89 0.15±0.03 0.20±0.05 0.20±0.05 0.11±0.03

2.2 不同f/tPSA、PSAD取值對PCa診斷指標比較表2顯示，f/tPSA比值越高，其診斷PCa的敏感度也越高，而特異度則隨之降低。當f/tPSA取0.16時，診斷敏感度為68.2%，診斷特異度為59.6%；當f/tPSA取0.24時，診斷敏感度提高為81.2%，但診斷特異度降低到40.6%。當PSAD取0.15 ng/ml，診斷敏感度為84.1%，診斷特異度為71.3%，相比于其他取值，可以保證較高的敏感度和特異度。此時，PSAD特異度明顯高于f/tPSA比值的診斷特異度。

表2 ROC曲線中f/tPSA、PSAD不同取值對PCa診斷指標的比較（%）

3 討論

前列腺癌患者早期無任何癥狀，接受直腸指檢或血清PSA檢查時才被發(fā)現(xiàn)，此時可能已經(jīng)發(fā)生局部擴散和骨轉(zhuǎn)移。血清PSA作為PCa特異性的瘤標，作用顯而易見。但是當其處于PSA灰區(qū)時，BPH與PCa，其值診斷性作用不明顯，為了發(fā)現(xiàn)PCa，通常建議患者行前列腺穿刺活檢，但這同時增加了患者的身體痛苦及經(jīng)濟壓力。

血清PSA是前列腺上皮分泌的一種蛋白酶，其水平受多種因素影響如PCa、BPH、直腸指檢、前列腺穿刺等。PCa腫瘤細胞快速生長、前列腺正常結(jié)構(gòu)被破壞，從而使血清PSA升高。血清中PSA以游離態(tài)fPSA和結(jié)合態(tài)cPSA存在。據(jù)研究[4-6]發(fā)現(xiàn)cPSA在PCa血清中含量遠遠高于BPH，原因在于前列腺癌細胞中存在抗糜蛋白酶（ACT）活躍轉(zhuǎn)錄及表達的大量蛋白，其與fPSA結(jié)合形成α1-抗糜蛋白酶形成的復(fù)合物(PSA-ACT)，而BPH者ACT轉(zhuǎn)錄及表達蛋白僅為PCa的1%，導(dǎo)致PCa與BPH患者血清fPSA及f/tPSA比值不同。

血清PSA＞4.0 ng/ml時一般推薦進行前列腺穿刺并活檢。PSA在BPH和PCa兩者之間存在部分交叉，有研究[6-7]顯示，BPH和PCa患者血清PSA在＜4.0 ng/ml、4.0～10.0 ng/ml、＞10.0 ng/ml時均有重疊，在4.0～10.0 ng/ml區(qū)間尤為明顯。

游離態(tài)及結(jié)合態(tài)是血清PSA的兩種存在形式，而且兩者的比例在BPH和PCa之間存在差異。f/tPSA在篩檢時較單獨tPSA、fPSA更有診斷價值，此已被許多報道[7]證實，但多家在診斷灰區(qū)內(nèi)測定值取值不盡相同。多數(shù)研究[8-9]集中在0.12～0.25，f/tPSA＜0.12時可作為早期篩選，而當＞0.25時不必進行活檢，患PCa的可能性較小。另外一些研究[10-11]認為，f/tPSA比值能有效地區(qū)別BPH和PCa，f/tPSA如＜0.18可以作為前列腺穿刺活檢的輔助標準，有助鑒別BPH、PCa。表1顯示在tPSA 4～10 ng/ml區(qū)間，PCa組與BPH組的tPSA平均值之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但兩組的f/tPSA之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這表明在tPSA 4～10 ng/ml區(qū)間f/tPSA比tPSA對PCa有更重要的診斷價值。在表2 ROC曲線中，通過設(shè)定不同的f/tPSA比值取值對診斷評價指標比較，我們發(fā)現(xiàn)，在增大f/tPSA比值時其診斷PCa的敏感度也隨之升高但特異度降低。經(jīng)過比較后我們認為f/tPSA臨界值取0.16較好，此時其診斷PCa的敏感度為68.2%，特異度為59.6%。參照國內(nèi)外相關(guān)研究，與上述結(jié)果相比較，本結(jié)果臨界值也在0.12～0.25之間，與其略有差異，考慮與研究樣量不同、人種、檢測儀器等因素有關(guān)。上述研究為f/tPSA區(qū)別前列腺癌、建議患者行前列腺穿刺有進一步的指導(dǎo)作用。

Benson等[9]提出前列腺特異性抗原密度（PSAD）的解釋，即單位前列腺體積內(nèi)的PSA含量，減少了因前列腺體積變化對血清PSA的干擾；通過統(tǒng)計分析將不必行穿刺的PSAD上限值定為0.15(ng/ml)·cm3，進一步證實了在PSA診斷灰區(qū)內(nèi)作為篩選指標PSAD較tPSA有更高的診斷PCa的效率，隨著前列腺體積每增大1 ml，血清PSA將升高4%水平。Ghafoori等[12]研究認為前列腺癌細胞分泌PSA增多，當PSA相同時，PSAD值越高，患PCa的可能性越大。本組研究結(jié)果顯示：以PSAD＞0.15(ng/ml)·cm3為界值時，前列腺癌篩選的敏感度為84.1%，特異度為71.3%。與國內(nèi)外多數(shù)研究[10-12]結(jié)果相接近。

在本研究中，隨f/tPSA、PSAD值的升高，其診斷PCa的敏感度升高但特異度降低。當f/tPSA取值0.24時，其對PCa診斷有較高敏感度達81.2%，但特異度卻低達40.6%。PSAD設(shè)值為0.15(ng/ml)·cm3，診斷的敏感度為84.1%，特異度為71.3%，對比其他的臨界值，能夠在較高診斷敏感度同時又保持較高的特異度。PSAD比f/tPSA比值更適合作為前列腺癌的篩選指標，可以更有效率篩選PCa與BPH。

綜上所述，對f/tPSA和PSAD在BPH和PCa的診斷價值方面，國內(nèi)外相關(guān)研究[13]雖不盡相同，但通過文獻綜合分析[13]兩個指標都可以提高PCa診斷的靈敏度和特異度，特別是PSAD對PCa篩選有更重要的意義。但是，同時我們應(yīng)該看到f/tPSA和PSAD分臨界值只是篩選指標。臨床上我們診斷在前列腺穿刺活檢前，應(yīng)該結(jié)合直腸指診、TRUS及臨床癥狀等多個指標進行較全面評價。

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Value of f/tPSAD and PSAD in PSA gray zone in the diagnosis of benign prostatic hyperplasia and prostatic cancer.

SUN Peng1,BAO Wei-dong1,YANG Li-li2,SHEN Jian1,GU Yan-qing1,SHEN Wei1,SHEN Jie1,YU Qi-wei1,CHEN Jian-hua1,3*.1.Department of Urology,Chongming branch of Xin Hua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University,Shanghai 202150,CHINA;2．Class 4,Grade 2007,NO.1 Department of Clinical Medicine of Bengbu Medical College,Bengbu,233030,Anhui,CHINA;3.Department of Urology,Xin Hua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University,Shanghai 200092,CHINA

Objective To investigate the diagnostic significance of f/tPSA,PSAD in PSA gray zone(tPSA 4～10 ng/ml)for benign prostatic hyperplasia(BPH);and prostatic cancer(PCa).MethodsOne hundred and sixty-two patients with BPH or PCa were divided into BPH group(n=104)and PCa group(n=58).The serum PSA,f/tPSA were detected.Prostate volume and PSAD were calculated.ResultsThe serum tPSA showed no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).The serum f/tPSAin PCa group was significantly lower than that of BPH group(P＜0.01).PSAD in PCa group is prominently higher than that BPH group(P＜0.01).With f/tPSA,PSAD increased,the diagnostic sensitivity of PCa is increased,while specificity decreased.The diagnostic specificity of PSAD for PCa is significantly higher than that of f/tPSA.ConclusionPSAD is more suitable for differentiating BPH and PCa than f/tPSA.

Prostate specific antigen(PSA);Prostate specific antigen density(PSAD);Benign prostatic hyperplasia(BPH);Prostatic cancer(PCa)

R737.25

A

1003—6350（2012）24—04—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.002

2012-07-26）

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院院級課題（編號：Y201012）

孫鵬（1980—），男，上海市人，主治醫(yī)師，博士。

*通訊作者：陳建華。E-mail：sunprj@126.com