周 煒

(邵陽醫(yī)專附屬醫(yī)院，湖南 邵陽 422000)

尿道下裂是男性泌尿系中常見的先天性畸形，2001年Michael[1]報道尿道下裂的發(fā)病率為7‰，患者不能站立排尿、痛性勃起，且成年后不能生育，手術(shù)矯正是尿道下裂唯一有效的治療方法，目前尿道下裂手術(shù)方式眾多，不同術(shù)式各有優(yōu)缺點，其中以尿道板縱切卷管成型術(shù)(Snodgrass術(shù))與帶蒂島狀包皮皮瓣成型術(shù)(Duckett術(shù))應用最為廣泛，最具代表性。2005年3月至2010年11月我院在146例尿道下裂手術(shù)中，應用Snodgrass術(shù)治療71例，Duckett術(shù)治療75例，均獲得較好療效，現(xiàn)總結(jié)分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共146例，年齡2～17歲，平均(7.2±1.3)歲，其中Ⅰ型(冠狀溝型)8例，Ⅱ型(陰莖體型)72例，Ⅲ型(陰莖陰囊型)66例。應用Snodgrass術(shù)治療71例，年齡2～17歲，平均(7.1±1.4)歲，其中Ⅰ型(冠狀溝型)5例，Ⅱ型(陰莖體型)43例，Ⅲ型(陰莖陰囊型)23例；應用Duckett術(shù)治療75例，年齡2～15歲，平均 (7.3±1.2)歲，其中Ⅰ型(冠狀溝型)4例，Ⅱ型(陰莖體型)41例，Ⅲ型(陰莖陰囊型)30例。兩組年齡、發(fā)育水平及營養(yǎng)狀況均具有可比性。

1.2 手術(shù)方式 Snodgrass術(shù)：陰莖頭牽引，保留尿道板寬0.8 cm，沿尿道板兩側(cè)做平行切口，近端呈“U”形越過尿道開口約5 mm，遠端延伸至龜頭尿道溝頂端，距冠狀溝0.5 cm處環(huán)形切開包皮并脫套至陰莖根部，充分松解尿道板兩側(cè)的纖維索帶，以矯正陰莖下彎，將尿道板正中縱行切開至陰莖白膜，并充分張開龜頭兩翼，圍繞F8～F10號硅膠管用，5-0無損傷線連續(xù)內(nèi)翻縫合兩側(cè)緣，形成新尿道。Duckett術(shù)：距冠狀溝0.5 cm做一環(huán)形切口，切除發(fā)育不良的尿道板及纖維索帶，將陰莖皮膚脫套至根部，矯正陰莖下屈畸形使其完全伸直，切取背側(cè)帶蒂包皮內(nèi)板，游離并保護皮瓣血管蒂，將帶蒂包皮內(nèi)板包繞F8～F10號硅膠管，用5-0無損傷線縫合成管狀，將新尿道旋轉(zhuǎn)至陰莖腹側(cè)，近端與原尿道口吻合。龜頭相當于正常尿道開口處劈開或打隧道，新尿道的遠端從隧道穿出，用5-0無損傷線與陰莖頭皮膚間斷縫合，錯開縫合肉膜覆蓋新尿道。所有患者術(shù)后予1～3年隨訪，術(shù)后如有尿道狹窄行尿道擴張術(shù)、狹窄段切除尿道外口成形術(shù)；如有尿瘺者行V-Y皮瓣修復、U形皮瓣修復或尿道重建成形術(shù)。

1.3 評價方法 手術(shù)成功標準：新尿道開口位于陰莖頭正位，陰莖下屈畸形完全矯正，外觀接近正常且能站立排尿[2]。比較兩組患者一次手術(shù)成功率、手術(shù)時間、出血量、下床時間、住院時間，并詳細記錄各種術(shù)后并發(fā)癥，包括尿道狹窄、尿瘺、陰莖扭轉(zhuǎn)等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行結(jié)果分析，兩組間的一次手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用χ2檢驗，兩組間的平均手術(shù)耗時、出血量、術(shù)后下床時間、住院天數(shù)的比較采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一次手術(shù)成功率 所有病例術(shù)后隨訪1～3年，Snodgrass組一次手術(shù)成功率為91.5%(65/71)，Duckett組一次手術(shù)成功率為85.3%(64/75)，兩組一次手術(shù)成功率經(jīng)χ2檢驗差異無統(tǒng)計學意義(經(jīng)χ2=0.43，P＞0.05)。

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較 Snodgrass組患者手術(shù)時間、出血量、下床時間均少于Duckett組，而兩組住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 Snodgrass組術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率(1.4%)顯著低于Duckett組(12.0%，P＜0.05)，而兩組尿瘺、陰莖扭轉(zhuǎn)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

注：組間手術(shù)時間、出血量、下床時間比較經(jīng)t檢驗，t=6.34，t=4.32，t=4.23，均*P＜0.05。

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min)出血量(ml)下床時間(h)住院時間(d)Snodgrass Duckett 717587.4+10.3115.3+17.5*30.2±3.251.3±4.1*16.3±2.325.1±3.2*12.7±2.513.1±1.9

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討 論

尿道下裂根據(jù)尿道開口的位置，可分為Ⅰ型(陰莖頭冠狀溝型)、Ⅱ型(陰莖體型)、Ⅲ型(陰莖陰囊型)、Ⅳ型(會陰型)，手術(shù)是治愈尿道下裂的唯一方法，但其術(shù)式繁多，達300余種[3]。如何選擇合適的手術(shù)方式對于療效至關(guān)重要，目前以Snodgrass術(shù)與Duckett術(shù)最常用于臨床并為廣大臨床醫(yī)師所接受。Snodgrass術(shù)式于1994年由Snodgrass首創(chuàng)，通過縱切尿道板達到無張力縫合[4]，該術(shù)式術(shù)后陰莖外觀好，尿道口呈裂隙狀，接近正常尿道開口，新建尿道取材方便，對多次手術(shù)失敗致皮膚嚴重不足者亦可應用。研究表明尿道板含有豐富的血管平滑肌及腺體，具有很強的延展性[5]，通過縱切尿道板形成新尿道，簡化了手術(shù)步驟，從而縮短了手術(shù)時間，也減少了出血量，有利于患者術(shù)后恢復，盡早下床活動。本研究顯示Snodgrass術(shù)式組的平均手術(shù)時間明顯少于Duckett術(shù)式組，術(shù)中出血量明顯少于Dukett組，下床時間也短于Dukett組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，表明Snodgrass術(shù)式更為簡單快捷，對患者損傷更少，更有利患者術(shù)后康復。Duckett術(shù)式曾為尿道下裂矯正手術(shù)中的經(jīng)典術(shù)式，能充分利用背側(cè)多余包皮，尤其適用于伴有嚴重陰莖下彎畸形的患者[6]，缺點是取材受限于包皮內(nèi)板的寬度，操作復雜，容易形成尿道狹窄，不僅因為近端尿道的環(huán)形吻合口容易形成吻合口狹窄，還由于Duckett術(shù)式的皮管過長容易引起皮管血供不足，致尿道萎縮形成全程尿道狹窄。Bleustein通過動物實驗證實：尿道板縱切后的創(chuàng)面修復過程是尿道上皮細胞移行再生，無纖維結(jié)締組織形成，從而減少了因瘢痕增生所致尿道狹窄的發(fā)生率[7]，對于輕中度陰莖下彎患者切除尿道板兩側(cè)粗大的纖維索帶即可伸直陰莖，少數(shù)經(jīng)術(shù)中勃起試驗仍下彎者可行陰莖背側(cè)白膜折疊縫合取得滿意效果。Snodgrass術(shù)式保留的尿道板使成型的尿道保持完整、連續(xù)，從而減少了因尿道口環(huán)形吻合所致尿道狹窄的發(fā)生率[8]，本研究中顯示，Snodgrass術(shù)式組術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率(1.4%)顯著低于Duckett術(shù)式組(12.0%，P＜0.05)，顯示Snodgrass術(shù)式在減少并發(fā)癥發(fā)生上同樣具有優(yōu)勢。

總之，尿道下裂術(shù)式繁多，各有優(yōu)缺點，具體術(shù)式的選擇需結(jié)合多方因素的考慮，由于手術(shù)操作簡單，取材方便及并發(fā)癥較少，我們認為若尿道板發(fā)育良好且不伴嚴重下彎，首選Snodgrass術(shù)，對尿道板發(fā)育不良或合并嚴重下彎畸形者可采用Duckett術(shù)。

[1]Micheal L,Gallentine,Allen F,et al.Hypospadias:a contemporary epidemiologic assessment[J].Urology,2001,57(4):788-790.

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[4]Snodgrass W.Current referral patterns and means to improve accuracy in diagnosis of undescended testis[J].J Urology,1994,151:464-465.

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[6]Duckett JW.Campbell’s Urology[M].7thed.Ed.Philsdelphia:WB Saunders,1998: 2093-2119.

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