鄧曉云，伍春蘭，溫美珍，張海燕，吳秀娜

(深圳市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518001)

腹腔鏡手術(shù)近年來(lái)在我國(guó)迅速普及，其具有創(chuàng)傷小、對(duì)內(nèi)臟干擾少、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后CO2氣腹所致的肩痛、上腹膈肌等非切口疼痛的并發(fā)癥約占腹腔鏡術(shù)后的30%～40%，這類(lèi)非切口疼痛甚至超過(guò)切口疼痛，有文獻(xiàn)稱(chēng)之為“腹腔鏡術(shù)后疼痛綜合征”[1]。隨著人們生存質(zhì)量要求的提高，患者對(duì)術(shù)后緩解疼痛的要求也隨之增高，設(shè)法緩解這些臨床并發(fā)癥是醫(yī)務(wù)工作者的責(zé)任。一般藥物緩解此類(lèi)并發(fā)癥，會(huì)同時(shí)伴有藥物副作用，而不大為患者接受。本研究采用了配樂(lè)康復(fù)操鍛煉預(yù)防和緩解婦科腹腔鏡術(shù)后患者非切口疼痛的療法，促進(jìn)患者早日康復(fù)，并做了對(duì)照觀(guān)察，取得了良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年10月至2010年8月300例行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者，隨機(jī)分為三組，每組100例，分別采用配樂(lè)功能康復(fù)操鍛煉、微波儀器治療、常規(guī)護(hù)理三種療法進(jìn)行比較，三組患者的年齡20～46歲，均為婦科腹腔鏡術(shù)后發(fā)生非切口疼痛的患者。研究對(duì)象的入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)婦科腹腔鏡術(shù)后患者，入院后有完善的檢查和手術(shù)準(zhǔn)備；(2)排除精神疾病和其他內(nèi)科疾病。按隨機(jī)數(shù)字表分為配樂(lè)功能康復(fù)操鍛煉、儀器微波、常規(guī)護(hù)理三組，每組100例，患者年齡、體重、文化程度、術(shù)前情況、腹腔鏡手術(shù)采用的氣腹壓及手術(shù)時(shí)間和出血情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

1.2 康復(fù)指導(dǎo)方法

1.2.1 腹腔鏡配樂(lè)康復(fù)操方法 (1)深呼吸：來(lái)回4次；(2)左右翻身各4次；(3)屈膝來(lái)回4次；(4)按捏肩胛部位：左右手交叉捏拿左右肩肌群各4次；(5)手指并攏放在肩上向前向后轉(zhuǎn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)各20次；(6)做擴(kuò)胸動(dòng)作4次；(7)雙手舉高向上、向下4次；(8)按摩膈肌下緣及腹部4次(按壓時(shí)避開(kāi)切口)，時(shí)間15～20 min，術(shù)后6 h可在床上完成。

1.2.2 微波儀器治療法 按說(shuō)明書(shū)，選用微波體外治療探頭，功率20～40 mA，對(duì)準(zhǔn)阿是穴(可包括傷口)，時(shí)間約15 min，2次/d。

1.2.3 常規(guī)護(hù)理法 包括術(shù)前介紹手術(shù)的注意事項(xiàng)，做好心理護(hù)理，解除緊張情緒，術(shù)后常規(guī)觀(guān)察和記錄生命體征，不做任何療法，輕度疼痛不做治療，中度以上疼痛遵醫(yī)囑用止痛針等。

表1 三組患者年齡、體重、文化程度、術(shù)前情況的組間比較（±s）

表1 三組患者年齡、體重、文化程度、術(shù)前情況的組間比較（±s）

組別 年齡（歲） 體重（kg） 文化程度（例） 術(shù)前情況ASA分級(jí)（例）Ⅲ級(jí)鍛煉組儀器組常規(guī)組P 33.58±9.0331.96±7.3832.33±7.220.45353.75±6.3152.12±5.4852.33±6.460.234初中及以下242725高中、中專(zhuān)484244大專(zhuān)182119本科101012Ⅰ級(jí)747472Ⅱ級(jí)2625280100.0890.652

1.3 術(shù)后疼痛評(píng)價(jià) 術(shù)后疼痛分為兩種，一種為術(shù)后切口疼痛，另一種為術(shù)后非切口疼痛，包括肩部疼痛、膈肌、肋間、腹部、背部脹痛等，均給予視覺(jué)模糊評(píng)分(Visual analogue scale，VAS)。評(píng)分以患者靜臥時(shí)的疼痛程度為準(zhǔn)，根據(jù)患者主訴，將疼痛分為0級(jí)：無(wú)疼痛；Ⅰ級(jí)：輕度不適，可以耐受；Ⅱ級(jí)：中度疼痛，肌注止痛藥后疼痛消失；Ⅲ級(jí)：疼痛劇烈，肌注止痛藥后仍感疼痛者。分別記錄術(shù)后疼痛情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)采用SPSS10.0軟件包處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后三組肩部疼痛發(fā)生情況 從表2中可知，常規(guī)組和儀器組肩部疼痛的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間于術(shù)后6 h后要高于鍛煉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(術(shù)后6～24 h，χ2=12.885，P＜0.05；術(shù)后48 h，χ2=41.145，P＜0.01)。

2.2 上腹隔肌疼痛發(fā)生情況 從表3中可知，常規(guī)組和儀器組疼痛的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間于術(shù)后6 h后要高于鍛煉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(術(shù)后6～24 h，χ2=18.4919，P＜0.05；術(shù)后48 h，χ2=48.3569，P＜0.01)。

表2 腹腔鏡術(shù)后三組肩部疼痛發(fā)生情況（例）

表3 腹腔鏡術(shù)后三組上腹隔肌疼痛發(fā)生情況（例）

3 討論

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、對(duì)內(nèi)臟干擾少等優(yōu)點(diǎn)，但一些研究表明，腹腔鏡術(shù)后CO2氣腹所致的肩部疼痛、上腹膈肌疼痛、惡心嘔吐等并發(fā)癥一直困擾著患者和醫(yī)務(wù)人員。由于高壓CO2氣體對(duì)膈肌持續(xù)刺激，雙側(cè)隔神經(jīng)反射性地引起雙肩疼痛[2]，又由于高壓CO2氣體使膈肌移位和伸展引起上腹肌疼痛[3]，加之高濃度CO2刺激促使花生烯酸新陳代謝，使前列腺素E2(PGE2)合成增加。手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)激和損傷刺激均可使PGE2水平上升，能直接增加感受器的興奮性，降低神經(jīng)的興奮閾值，增加其對(duì)疼痛刺激的敏感性，所以前列腺素的生成釋放與疼痛密切相關(guān)。

在預(yù)防及治療非切口疼痛的方法中，我們采用了配樂(lè)功能康復(fù)操鍛煉預(yù)防和緩解腹腔鏡患者術(shù)后出現(xiàn)的非切口疼痛，對(duì)其臨床效果進(jìn)行觀(guān)察比較，結(jié)果顯示術(shù)后6 h開(kāi)始進(jìn)行功能康復(fù)操配合音樂(lè)鍛煉的患者，非切口疼痛緩解率明顯優(yōu)于儀器組治療和常規(guī)組。

術(shù)后患者因手術(shù)、麻醉藥、CO2氣腹的作用和身體狀況等，活動(dòng)受到不同程度的限制。因此配樂(lè)康復(fù)操早期鍛煉，通過(guò)按壓刺激肌肉本身及相應(yīng)的支配神經(jīng)，可消除肌肉痙攣，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)，減輕疼痛，無(wú)任何護(hù)理上的并發(fā)癥[4]，其原理可能為早期利用配樂(lè)功能康復(fù)操鍛煉的機(jī)械動(dòng)力作用。四肢反復(fù)伸展及全身都在進(jìn)行活動(dòng)，從中醫(yī)角度來(lái)看，有調(diào)和氣血、行氣導(dǎo)滯、活血化瘀的作用。隨著氣血的運(yùn)行，促進(jìn)了全身血液循環(huán)，減輕和消除術(shù)后患者疼痛。

本文突出了Orem的自理模式在康復(fù)護(hù)理中的作用，Orem認(rèn)為個(gè)人應(yīng)對(duì)其健康有關(guān)的自我護(hù)理負(fù)責(zé)，個(gè)人自護(hù)能力高，其健康水平和生活自我滿(mǎn)足感就高，其原理是不要強(qiáng)迫患者接受附加?xùn)|西，而是滿(mǎn)足患者需要，尊重其能力和決策，努力提高其行為能力，在患者不能提供自理需要時(shí)，護(hù)士確定患者的活動(dòng)并參與患者的活動(dòng)[5]。配樂(lè)功能康復(fù)操鍛煉以自理模式為指導(dǎo)思想，教會(huì)患者床上功能康復(fù)操配合音樂(lè)鍛煉的動(dòng)作和程序。有研究顯示，音樂(lè)刺激能提高人體痛閾，有鎮(zhèn)痛作用[6]，特別是選擇患者適宜的音樂(lè)，使患者心情愉快、主動(dòng)地配合康復(fù)，提高患者個(gè)人自理能力及自信心，利于減輕疼痛和術(shù)后恢復(fù)。

我們探討了三種不同的護(hù)理方法緩解術(shù)后肩痛、上腹膈肌疼痛情況的比較，發(fā)現(xiàn)用配樂(lè)功能康復(fù)操鍛煉治療的患者明顯比微波治療儀和常規(guī)護(hù)理組的術(shù)后非切口疼痛發(fā)生率低，疼痛持續(xù)時(shí)間明顯縮短，有利于患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)。因此，采用配樂(lè)功能康復(fù)操鍛煉治療緩解婦科腹腔鏡術(shù)后氣腹非切口疼痛(表2，表3)簡(jiǎn)便，易掌握，可以有效地緩解非切口疼痛，效果明顯，臨床應(yīng)用的安全性強(qiáng)，患者感覺(jué)好，值得臨床推廣應(yīng)用。

應(yīng)注意的是：音樂(lè)療法是一種有效的無(wú)創(chuàng)性護(hù)理干預(yù)，使患者分散主意力，減輕疼痛，但對(duì)患者應(yīng)針對(duì)性、個(gè)體性地選擇適宜的音樂(lè)，才能收到更好的效果。

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