李冬松，尹琳

（1.安康市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西安康725000；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧大連116027）

·醫(yī)技與臨床·

100例非靜脈系統(tǒng)疾病顱內(nèi)靜脈竇DSA影像分析

李冬松1，尹琳2

（1.安康市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西安康725000；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧大連116027）

目的研究非靜脈系統(tǒng)疾病患者顱內(nèi)幕上靜脈竇的血管影像，為正確診斷靜脈竇血栓形成提供參考。方法對(duì)100例非靜脈系統(tǒng)疾病患者的顱內(nèi)靜脈竇DSA造影片進(jìn)行研究，觀察竇匯區(qū)血液分流方向，靜脈竇顯影率、靜脈竇狹窄及動(dòng)脈硬化對(duì)其影響、靜脈竇狹窄后側(cè)支循環(huán)等。結(jié)果竇匯區(qū)靜脈血均以右側(cè)優(yōu)勢(shì)分流最多見(jiàn)，其次為兩側(cè)橫竇對(duì)稱分流，最后為左側(cè)橫竇優(yōu)勢(shì)分流。橫竇、上矢狀竇及乙狀竇顯影率均為100%，直竇顯影率為90%，下矢狀竇顯影率為70%。左右橫竇、上矢狀竇、下矢狀竇狹窄分別為32例、15例、14例、6例。結(jié)論影像學(xué)上腦靜脈竇不顯影或顯示靜脈竇有狹窄并不一定代表臨床上有急性靜脈竇血栓形成的表現(xiàn)。

腦靜脈竇狹窄；靜脈竇血栓形成；DSA

腦靜脈竇血栓形成(Cerebral venous sinus thrombosis，CVST)是一種特殊類型的腦血管疾病，發(fā)病率約占腦血栓形成的3.5%[1]。由于本病缺乏典型的臨床癥狀及體征，加上腦靜脈系統(tǒng)正常解剖變異較為復(fù)雜，造成該病的診斷較困難，易出現(xiàn)誤診和漏診。本研究采用數(shù)字減影血管造影(DigitaL substraction angiography，DSA)方法顯示非靜脈系統(tǒng)疾病患者幕上靜脈竇血管影像，為正確診斷靜脈竇血栓形成提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2010年3月至2011年3月期間我院100例非靜脈系統(tǒng)疾病患者DSA造影片，除外有靜脈系統(tǒng)疾病、單側(cè)造影及顯影不良的造影片。其中男性57例，女性43例，年齡平均40.2歲(22～83歲)，并對(duì)所有受試者進(jìn)行動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、高血脂)的評(píng)估。有動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素者共56例，其中男性35例，女性21例。

1.2 方法所有的結(jié)果均由兩名專業(yè)醫(yī)生共同診斷?；颊呔?jīng)股動(dòng)脈穿刺、插管行雙側(cè)頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈造影，使用西門子Artis Zeego數(shù)字減影血管造影機(jī)，造影劑均使用碘普羅胺370，頸動(dòng)脈每次5 ml，以4 ml/s速度注射；椎動(dòng)脈每次4 ml，以3 ml/s速度注射。采用標(biāo)準(zhǔn)正位和側(cè)位投照，部分患者輔以斜位，選擇充盈最佳的靜脈竇期進(jìn)行觀察。竇匯區(qū)分流類型參考Shima的標(biāo)準(zhǔn)和方法[2]，測(cè)量?jī)蓚?cè)橫竇中心的寬度，將竇匯區(qū)分為5種：左側(cè)橫竇與右側(cè)橫竇之比為1：0.67～1.49時(shí)，為對(duì)稱分流；1：1.5及以上時(shí)為右側(cè)優(yōu)勢(shì)分流；1：0.6及以下時(shí)為左側(cè)優(yōu)勢(shì)分流；單一左側(cè)分流；單一右側(cè)分流。

2 結(jié)果

2.1 竇匯區(qū)分流方向100例患者300條血管靜脈竇造影資料顯示：左右頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈造影竇匯區(qū)分流均以右側(cè)優(yōu)勢(shì)多見(jiàn)，分別為56例(56%)、52例(52%)、39例(39%)，其次為兩側(cè)橫竇對(duì)稱分流，分別為20例(20%)、29例(29%)、33例(33%)。同一患者左右頸動(dòng)脈造影見(jiàn)4例單一向右側(cè)分流，但椎動(dòng)脈造影顯示雙側(cè)橫竇均有不同程度的充盈，見(jiàn)圖1、圖2和表1。

圖1 雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影均見(jiàn)竇匯區(qū)單一右側(cè)分流。

表1 100例患者竇匯區(qū)的分流方向（例）

2.2 靜脈竇顯影率上矢狀竇、橫竇、乙狀竇顯影率均為100%，直竇顯影率為90%，下矢狀竇顯影率為70%，平均顯影率為87%。

2.3 上矢狀竇直接匯入部位直接匯入右側(cè)橫竇50例，占50%；匯入竇匯區(qū)24例，占24%；匯入左側(cè)橫竇11例，占11%；匯入雙側(cè)橫竇15例，占15%。

圖2 椎動(dòng)脈造影見(jiàn)雙側(cè)橫竇均顯影

2.4 靜脈竇狹窄左橫竇狹窄32例，狹窄率占32%，其中有動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素者25例，占78%。右橫竇狹窄15例，占15%，其中有動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素者6例，占40%。上矢狀竇狹窄14例，占14%，其中有動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素者8例，占57%。下矢狀竇狹窄6例，占6%，有動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素者3例，占50%。

2.5 靜脈竇的狹窄或閉塞后的側(cè)支循環(huán)橫竇狹窄共47例，靜脈血間接通過(guò)上矢狀竇、枕竇、透明隔靜脈、枕竇等相通。上矢狀竇狹窄14例，可通過(guò)外側(cè)裂淺靜脈、下矢狀竇、周圍自身靜脈網(wǎng)代償。下矢狀竇狹窄6例，通過(guò)周圍自身靜脈網(wǎng)代償。

3 討論

隨著神經(jīng)血管影像技術(shù)的發(fā)展，顱內(nèi)靜脈竇血栓形成逐漸引起人們的關(guān)注。DSA一直是評(píng)價(jià)顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)病變的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，它具有良好的空間分辨力，較高的敏感性和特異性，使得其在血液動(dòng)力學(xué)情況下能清楚連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察靜脈竇，為臨床診斷提供幫助。

3.1 竇匯區(qū)分流方向Durgun等[4]1993年首先報(bào)道用雙側(cè)頸動(dòng)脈造影對(duì)竇匯區(qū)進(jìn)行分類。通過(guò)對(duì)本組100例非靜脈系統(tǒng)疾病患者的靜脈竇造影資料的研究，雙側(cè)頸動(dòng)脈造影竇匯區(qū)分流方向主要向右側(cè)，分別占56%、52%。椎動(dòng)脈造影也以右側(cè)分流及對(duì)稱分流為主，分別為39%、33%，竇匯區(qū)分流順序?yàn)橛覀?cè)優(yōu)勢(shì)＞對(duì)稱分流＞左側(cè)優(yōu)勢(shì)。右側(cè)優(yōu)勢(shì)最主要的原因是右側(cè)頸靜脈距離上腔靜脈和右心房比左側(cè)近，回流阻力低于左側(cè)頸靜脈。據(jù)丁文學(xué)[5]報(bào)道：竇匯的分流優(yōu)勢(shì)也與上矢狀竇末端的位置相關(guān)，上矢狀竇末端位于右側(cè)時(shí)右側(cè)分流優(yōu)勢(shì)，反之亦然。在臨床上若優(yōu)勢(shì)側(cè)橫竇血栓形成，特別是單一回流型，靜脈竇回流受阻，甚至危及生命。在雙側(cè)頸動(dòng)脈造影中，單一向左側(cè)或右側(cè)分流較少，與Shima[2]和易國(guó)柱[6]報(bào)告一致。本組中有4例單一右側(cè)分流，但經(jīng)椎動(dòng)脈造影左側(cè)橫竇均有不同程度的充盈，這說(shuō)明在臨床上當(dāng)左右頸動(dòng)脈造影均顯示一側(cè)橫竇不顯影，應(yīng)行椎動(dòng)脈造影加以證實(shí)，不可輕易診斷為橫竇血栓形成、閉塞。吳清懷等[7]也有類似報(bào)道，這種現(xiàn)象的原因可能和腦靜脈回流具有相對(duì)獨(dú)立性有關(guān)，正常情況下頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈血互不混合，因此單獨(dú)前循環(huán)造影時(shí)常無(wú)法準(zhǔn)確觀察,需要聯(lián)合椎動(dòng)脈造影才能獲得總體印象。本組未見(jiàn)1例單一左側(cè)分流。

3.2 上矢狀竇直接匯入部位一般認(rèn)為上矢狀竇主要回流到右側(cè)橫竇，而直竇主要回流到左側(cè)橫竇[2]。在本組中上矢狀竇直接匯入的部位最多見(jiàn)于右側(cè)橫竇，占50%，匯入竇匯區(qū)占24%，匯入左側(cè)橫竇占11%，匯入雙側(cè)橫竇占15%。上矢狀竇一半血液回流至右側(cè)橫竇，若局部急性血栓形成，上矢狀竇血液、腦脊液回流受阻，則容易引起顱內(nèi)壓增高，臨床癥狀較嚴(yán)重。上矢狀竇匯入部位對(duì)分析臨床癥狀有參考價(jià)值。

3.3 靜脈竇顯影率本組患者中DSA對(duì)大的靜脈竇比如上矢狀竇、橫竇等顯影率為100%，而對(duì)直徑小的靜脈竇，比如下矢狀竇顯影率偏低。未顯影原因可能與小靜脈管徑較窄，血流速度緩慢有關(guān)。尤其當(dāng)大動(dòng)脈(頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈)狹窄時(shí)顱內(nèi)血流量少，小靜脈或靜脈竇血流速度更緩慢，造影劑充盈更差，顯影率更低，臨床上不應(yīng)將未顯影誤診為閉塞。

3.4 靜脈竇狹窄在本組100例患者中左右橫竇、上矢狀竇、下矢狀竇狹窄率分別占32%、15%、14%、6%。根據(jù)數(shù)據(jù)結(jié)果發(fā)現(xiàn)橫竇狹窄多發(fā)生在左側(cè)橫竇(非優(yōu)勢(shì)側(cè))，靜脈竇有較高的狹窄率。因此在臨床上當(dāng)影像學(xué)顯示靜脈竇狹窄時(shí)，不能據(jù)此而診斷急性靜脈竇血栓形成，而應(yīng)結(jié)合患者的癥狀、體征綜合加以分析。動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)靜脈竇狹窄是否有影響，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道不多。本組患者中有動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素者比例高，分別占左右橫竇、上矢狀竇及下矢狀竇狹窄的78%、40%、57%及50%。文獻(xiàn)[8]指出：動(dòng)脈粥樣硬化患者血小板及凝血機(jī)制的激活，以及纖維蛋白形成速度加快，導(dǎo)致靜脈竇血栓形成。考慮本組患者靜脈竇狹窄可能多為長(zhǎng)期慢性血栓形成和機(jī)化后所導(dǎo)致。

3.5 靜脈竇狹窄后的側(cè)支循環(huán)靜脈血進(jìn)入硬膜竇的通道被堵塞時(shí)，血液淤滯，靜脈壓升高，大腦靜脈擴(kuò)張，血液逆流，通過(guò)吻合支使側(cè)枝循環(huán)建立[9]，橫竇內(nèi)側(cè)狹窄后靜脈血間接通過(guò)上矢狀竇、直竇或枕竇相通，枕竇有時(shí)分為兩支匯入橫竇，有側(cè)支循環(huán)意義。上矢狀竇狹窄可通過(guò)外側(cè)裂淺靜脈、基底靜脈及周圍自身靜脈網(wǎng)代償?shù)?。下矢狀竇狹窄，通過(guò)周圍自身靜脈網(wǎng)代償。側(cè)枝循環(huán)在靜脈竇血栓形成中起到重要的回流作用。

顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)是一個(gè)具有復(fù)雜的先天變異和不對(duì)稱解剖特點(diǎn)的三維立體架構(gòu)。本組DSA檢查顯示正常人靜脈竇也有較高的狹窄率，尤其是非優(yōu)勢(shì)側(cè)橫竇(左側(cè))。因此，臨床上在提出靜脈竇血栓形成診斷之前，根據(jù)患者的癥狀、體征仔細(xì)加以判斷和分析。影像學(xué)顯示靜脈竇有狹窄并不一定代表臨床上有急性靜脈竇血栓形成的表現(xiàn)，正常人靜脈竇也有狹窄、閉塞率。

[1]柏雪,張維全,張丕遜.產(chǎn)后顱內(nèi)靜脈竇血栓形成6例臨床分析[J].實(shí)用影像學(xué)雜志,2005,6(4)：195-197.

[2]Shima T.Anaomical dominance of venous sinuses and jugular vein examined by intravenous.digital subtraction angrongraphy[M]// Habuba A.Surgery of the intracranial venous system.Tokyo：Springer,1996：58-62．

[3]Gasey SO,Alberico RA,Patel M,et a1.Cerebral CT venography [J].Radiology,1996,198：163-170.

[4]Durgun B,Cizmeli MO,Alasever A.Evaluatioa by angiography of the lateral dominance of the drainage of the dural venous sinuses [J].RadiologiealAnalomy,1993,15：125-127.

[5]丁文學(xué).顱內(nèi)竇匯區(qū)的顯微外科解剖[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 1997,3(1)：17-20.

[6]易國(guó)柱.硬腦膜靜脈竇竇匯區(qū)的應(yīng)用解剖學(xué)[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,1988,6(5)：37-39.

[7]吳清懷,劉才心.DSA對(duì)顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)竇匯區(qū)流向分析[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),1999,33(1)：86-87.

[8]Prandoni P,Bilora F,Marchiori A,et al.An association between atherosclerosis and venous thrombosis[J].N EngL J Med,2003,10 (15)：1434-1435.

[9]賴穗翩,黎冠東.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成46例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(7)：208-209.

R445

B

1003—6350（2012）18—072—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.034

2012-03-07)

李冬松（1973—），男，陜西省安康市人，主治醫(yī)師，學(xué)士。E-mail：doctorlds@163.com