畢群立，王少宏

（1.西安市第九醫(yī)院，陜西西安710054；2.漢中市留壩縣醫(yī)院，陜西漢中724100）

退變性腰椎管狹窄癥內(nèi)固定與非內(nèi)固定手術(shù)臨床療效觀察

畢群立1，王少宏2

（1.西安市第九醫(yī)院，陜西西安710054；2.漢中市留壩縣醫(yī)院，陜西漢中724100）

目的分析單純椎板減壓術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥的近期臨床療效。方法68例老年退變性腰椎管狹窄癥患者隨機分為兩組，分別接受單純椎板減壓術(shù)+后外側(cè)植骨融合術(shù)非內(nèi)固定治療(Ⅰ組)和單純椎板減壓術(shù)+后外側(cè)植骨融合術(shù)+短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定治療(Ⅱ組)。結(jié)果Ⅰ組優(yōu)良率為82.35%，Ⅱ組優(yōu)良率為88.24%，差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；Ⅱ組患者的手術(shù)時間、出血量多于Ⅰ組患者，骨融合率高于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩種治療方法對神經(jīng)的損傷差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論對于退變性腰椎管狹窄癥的患者，單純椎板減壓術(shù)+后外側(cè)植骨融合術(shù)非內(nèi)固定治療是一種有效的治療方法，不一定要使用椎弓根固定。

椎管狹窄；椎板減壓；非固定；療效

中老年人退變性椎管狹窄的典型癥狀主要表現(xiàn)為：腰椎間盤退變、骨質(zhì)增生、韌帶增厚導(dǎo)致神經(jīng)周圍空間變小而受壓，因此，患者易出現(xiàn)腰腿疼痛和下肢酸困、麻木、無力、跛行等[1]。退變性腰椎管狹窄最主要的病理改變是小關(guān)節(jié)的骨贅增生。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)退變性椎管狹窄患者非手術(shù)治療有效，但1/4的患者非手術(shù)治療無效，需要進行手術(shù)治療以解除相應(yīng)部位硬膜囊及神經(jīng)根的壓迫，并為受損神經(jīng)的功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。退變性椎管狹窄傳統(tǒng)的手術(shù)方法僅為單純椎板減壓術(shù)，并可取得較好的臨床效果。近年來，脊柱內(nèi)固定材料不斷的發(fā)展，在退變性椎管狹窄的應(yīng)用也越來越多。理論上講，椎板減壓術(shù)配合椎弓根內(nèi)固定可提高融合率，康復(fù)時間縮短，但是該結(jié)論有待進一步證實[2]。近年來我院對68例老年退變性腰椎管狹窄癥患者進行了手術(shù)治療，現(xiàn)將報道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象篩選2010年1～12月我院收治的45歲以上的退變性腰椎管狹窄癥患者68例為研究對象。全部病例行腰椎正側(cè)位X線、核磁共振(MRI)檢查，確診為腰椎退變性變伴腰椎管狹窄。

1.2 臨床表現(xiàn)伴腰及下肢疼痛42例，伴下肢肌力下降8例，伴下肢感覺異常10例，伴輕度大、小便功能障礙4例，其他癥狀4例。68例患者中合并高血壓8例，心臟病14例，糖尿病11例，輕度腎功能不全3例。

1.3 研究方法將68例患者隨機分配至Ⅰ組和Ⅱ組各34例。Ⅰ組予單純椎板減壓術(shù)+后外側(cè)植骨融合術(shù)非內(nèi)固定治療；Ⅱ組予單純椎板減壓術(shù)+后外側(cè)植骨融合術(shù)，同時行短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定治療。術(shù)后隨訪觀察6個月，比較兩組患者的療效。

1.4 治療方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前，68例患者均行腰椎X線和CT檢查片了解腰椎退變情況、腰椎管狹窄的部位、程度及硬膜、神經(jīng)受壓等情況。同時行必要的輔助檢查，了解患者重要臟器功能狀態(tài)。具有合并內(nèi)科疾病者予以相應(yīng)治療，并嚴(yán)格評估患者的各項生理指標(biāo)是否適應(yīng)手術(shù)，如果不適應(yīng)，將采取相應(yīng)的處理后選擇最佳的治療時機。

1.4.2 手術(shù)方法采用氣管插管全身麻醉，患者取俯臥位，胸廓及髂嵴墊高，腹部懸空。取腰椎后正中縱形切口(切口長10 cm)入路顯露狹窄節(jié)段的棘突、椎板、黃韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，徹底解除神經(jīng)根的壓迫。Ⅱ組患者在充分減壓后，予以椎間或后外側(cè)植骨融合加椎弓根系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加橫突間、小關(guān)節(jié)突外側(cè)植骨融合。Ⅰ組患者椎板充分減壓后僅行橫突間、小關(guān)節(jié)突外側(cè)植骨融合。充分準(zhǔn)備橫突、小關(guān)節(jié)突外側(cè)的植骨床后，取切除棘突、椎板的骨質(zhì)進行植骨，骨質(zhì)較差者可在后正中間同一切口下取髂后嵴的骨進行骨移植[3-4]。

1.4.3 術(shù)后處理術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，繼續(xù)治療合并疾病。2周后逐步僅行腰背肌功能鍛煉，臥床4～6周后開始下床活動。出院后定期隨診，了解神經(jīng)功能的恢復(fù)情況和椎體的穩(wěn)定性及融合情況。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Nakai分級標(biāo)準(zhǔn)進行療效評定：優(yōu)：癥狀與體征完全消失，完全恢復(fù)正常生活；良：癥狀與體征基本消失，勞累后偶有腰痛，基本恢復(fù)正常生活；可：癥狀與體征明顯改善，有輕度腰腿痛，不能完全恢復(fù)正常生活；差：癥狀與體征無改善或加重，不能正常生活[5]。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料經(jīng)χ2檢驗，兩組性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.133，P=0.287)；經(jīng)t檢驗，兩組患者的年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.297，P=0.199)。臨床癥狀方面：Ⅰ組：伴腰及下肢疼痛19例，伴下肢肌力下降6例，伴下肢感覺異常7例，伴輕度大、小便功能障礙2例；Ⅱ組：伴腰及下肢疼痛24例，伴下肢肌力下降3例，伴下肢感覺異常4例，伴輕度大、小便功能障礙3例，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.281，P= 0.734＞0.05)，兩組具有可比性，見表1。

表1 兩組患者治療前的一般資料

表1 兩組患者治療前的一般資料

2.2 臨床效果比較經(jīng)χ2檢驗，兩組的優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.456，P=0.693)，表明尚不能認(rèn)為Ⅰ組、Ⅱ組手術(shù)治療效果不一致，見表2。

表2 兩組患者療效評價[例（%）]

2.3 兩組患者手術(shù)情況比較Ⅱ組患者的手術(shù)時間、出血量多于Ⅰ組患者，骨融合率高于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，兩種治療方法對神經(jīng)的損傷差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)時間、出血量、神經(jīng)損傷率及骨融合率比較

2.4 不良反應(yīng)本組患者發(fā)生切口或其感染4例，硬脊膜撕裂并腦脊液漏經(jīng)3例，相應(yīng)處理均愈合，未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

退變性腰椎管狹窄癥是由于年齡的增加，椎間盤發(fā)生退變，造成韌帶的增生肥厚及椎體與小關(guān)節(jié)的增生肥大，使一個或多個平面的椎管有效容積變小，導(dǎo)致馬尾神經(jīng)受到壓迫，從而引起腰腿痛等癥狀。體力勞動者，尤其是常負擔(dān)重物者、體育工作者更是退變性腰椎管狹窄癥的高發(fā)人群。該病有以下幾個臨床特點：(1)退變性腰椎管狹窄多由退變性腰椎病變引起，并可伴有腰椎間盤突出、小關(guān)節(jié)增生肥大及椎體滑脫；(2)退變性腰椎管狹窄的神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)重度損傷發(fā)生率較高；(3)大多數(shù)患者多系高齡患者，常常合并不同程度的高血壓等內(nèi)科疾病，治療風(fēng)險程度增加，完善的術(shù)前準(zhǔn)備必要并可減小風(fēng)險；(4)退變性腰椎管狹窄圍手術(shù)期營養(yǎng)很重要，避免并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

目前臨床實踐中退變性椎管狹窄選擇減壓、內(nèi)固定及融合術(shù)的適應(yīng)證一般為：(1)X線片顯示退變性椎間隙變窄、椎體唇樣增生、椎間移位、椎間孔狹小[7]；(2)伴有脊柱退行性滑脫(Ⅰ～Ⅱ度)等畸形；(3)減壓范圍較大，包括兩側(cè)關(guān)節(jié)突＞50%；(4)行椎間孔減壓切除一側(cè)關(guān)節(jié)突者。退變性椎管狹窄癥的手術(shù)旨在一方面對狹窄的椎管徹底減壓；另一方面對關(guān)節(jié)的處理，解決腰痛癥狀。目前，針對退變性腰椎管狹窄癥的手術(shù)方式較多，各有優(yōu)缺點。應(yīng)視患者的具體情況，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，既能對狹窄的椎管徹底減壓，又能較好地處理退變性關(guān)節(jié)或者突關(guān)節(jié)，解決腰痛癥狀。

本研究采用了椎板切除減壓+植骨融合+內(nèi)固定術(shù)和椎板減壓術(shù)+植骨融合兩種治療方法。前者的優(yōu)點為視野清楚、減壓徹底，內(nèi)固定和植骨融合保證了術(shù)后腰椎穩(wěn)定性；缺點是手術(shù)復(fù)雜且創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險增大。經(jīng)分析Ⅱ組手術(shù)時間、出血量均高于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。后者的優(yōu)點是保留了棘突、棘間、棘上韌帶等后方復(fù)合結(jié)構(gòu)，對脊柱的破壞小，可增加腰椎的穩(wěn)定性，減壓遠期效果較好；缺點為視野較小，術(shù)中困難加大，易出現(xiàn)減壓不徹底的情況[8]。按照Nakai分級標(biāo)準(zhǔn)進行療效評定后分析發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)的優(yōu)良率(Ⅰ組：82.35%；Ⅱ組：88.24%)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。因此，本文認(rèn)為：退變性椎管狹窄只要是脊柱退行性滑脫不超過Ⅱ度，進行椎板減壓、植骨融合術(shù)治療中老年退變性椎管狹窄是一種有效的方法，不一定要使用椎弓根固定。

[1]胡有谷.腰椎間盤突出癥[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：615.

[2]梁承偉,朱炯.退行性腰椎滑脫后路手術(shù)臨床分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(8)：621.

[3]王文軍,宋西正,王鹿山,等.可膨脹式椎間融合器B2twin在腰椎間盤退行性疾病治療中的作用[A].第八屆全國脊柱脊髓損傷學(xué)術(shù)會議論文匯編[C],2007.

[4]周躍,李長青,王鍵,等.內(nèi)窺鏡(METRx)下單側(cè)入路行雙側(cè)椎管減壓治療退變性腰椎管狹窄癥[A].第三屆全國微創(chuàng)脊柱外科學(xué)術(shù)會議論文匯編.2008.

[5]NaKai O,Ookawa A,Yamaura I.Long-term roentgeno-graphic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis[J].J Bone Joint Surg(Am), 1991,73：1184-1191.

[6]諶勇,李祥志,魏大成,等.54例老年多節(jié)段腰椎管狹窄癥的手術(shù)治療[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(6)：87-89.

[7]張紹東,唐天駟,楊惠林,等.保留部分關(guān)節(jié)突后路腰椎間融合治療腰椎間盤退行性疾病[J].中國脊柱脊髓雜志,2004 14：478.

[8]李華,曹貞國,魏東.椎板減壓術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥60例中遠期療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(22)：81-82.

R687.3

B

1003—6350（2012）18—022—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.009

2012-04-10)

畢群立(1959—)，男，陜西省西安市人，主治醫(yī)師，本科。