楊東輝，梁敏志，鐘兆棠

(高州市人民醫(yī)院耳鼻喉科，廣東 高州 525200)

異位甲狀腺可以發(fā)生在人體的許多部位，對其缺乏認(rèn)識是臨床誤診、誤治的主要原因。本文通過對我院2007-2011年收治的4例異位甲狀腺患者的病例資料進(jìn)行回顧分析，總結(jié)該疾病的診治經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

病例一：患者，女，36歲，因“甲狀腺術(shù)后呼吸困難1個月余”于2008年12月21日入院。入院前2個月因雙側(cè)頸部腫塊在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“左側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)+右側(cè)甲狀腺腺葉部分切除術(shù)”，術(shù)后病理示：雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。患者術(shù)后第二天漸出現(xiàn)呼吸困難,無咯血、咽痛及吞咽困難。行纖維喉鏡檢查示：聲門下甲狀軟骨下左側(cè)一淡紅色腫塊，表面黏膜光滑。入院查體：吸氣性呼吸困難，喉阻塞Ⅱ度。甲狀腺及頸部均未捫及明顯腫塊。間接喉鏡：聲門下見淡紅色隆起。外院CT：聲門下區(qū)占位，結(jié)合臨床不除外血腫，CT值約40 Hu。外院MRI：上段氣管左側(cè)腔內(nèi)占位，考慮異位甲狀腺可能，T1W1等信號，T2W1高信號，增強(qiáng)后病灶明顯均勻強(qiáng)化。外院ECT：右葉甲狀腺殘留，氣管內(nèi)腫物未見顯影，無明顯攝锝功能。診斷：(1)聲門下新生物；(2)甲狀腺部分切除術(shù)后?；颊呷朐汉笥栊袣夤芮虚_后，在全麻下行喉氣管裂開聲門下區(qū)腫塊切除+喉氣管成形術(shù)，術(shù)中見左甲狀腺缺失，第一氣管環(huán)內(nèi)氣管腔一圓形腫物，上達(dá)環(huán)狀軟骨上緣，腫物光滑，大小約1.5 cm×1.5 cm。術(shù)中冰凍切片示黏膜上皮下見甲狀腺組織濾泡上皮乳頭狀增生，良惡性難以確定。術(shù)后病理：甲狀腺組織?；颊呷鲈?圖1)。

病例二：女，20歲，因頸前無痛性腫塊18年于2011年4月5日來診，門診以“甲狀舌骨囊腫“收住院，查：頸前正中甲狀軟骨前下方可捫及一腫塊，約4 cm×4 cm，質(zhì)地中等，表面光滑，無壓痛，可隨吞咽上下移動。臨床診斷“甲狀舌管囊腫”。予行CT檢查示：頸前腫塊，CT值118～156 Hu，甲狀腺區(qū)未見甲狀腺。行B超示甲狀腺區(qū)未見甲狀腺，頸前腫塊血流豐富，考慮異位甲狀腺。診斷：異位甲狀腺。查甲狀腺功能正常，未做治療(圖2)。

圖1 氣管內(nèi)異位甲狀腺

圖2 頸前異位甲狀腺

病例三：患者，女，31歲，因發(fā)現(xiàn)舌根部無痛性腫物3個月于2011年9月22日來診，門診擬“舌根腫物”收入院?；颊?個月前在外院行聲帶息肉手術(shù)發(fā)現(xiàn)舌根長有一約拇指大小腫物，無痛。間中覺咽異物感，無呼吸困難及咯血。入院查體：舌根見一淺紅色腫物，表面光滑，邊界清，質(zhì)軟，大小約2.5 cm×2.5 cm×2.5 cm。頸部未捫及腫塊。診斷“異位甲狀腺未排”。行頸部B超示雙側(cè)甲狀腺缺如。行核素131I掃描示舌根異位甲狀腺。甲狀腺功能正常，未予治療。

病例四：患者，女，15歲，因咽異物感3年于2007年2月4日入院。門診擬“舌異位甲狀腺？”收住院。入院查體：舌根見一淺紅色腫物，表面光滑，邊界清，質(zhì)軟，大小約2.0 cm×3.0 cm×2.5 cm。頸部未捫及腫塊。行頸部B超示雙側(cè)甲狀腺缺如。行核素131I掃描示舌異位甲狀腺，確診舌異位甲狀腺。查甲狀腺功能低下，予甲狀腺素口服癥狀減輕(圖3)。

圖3 舌根部異位甲狀腺

2 討論

2.1 發(fā)生部位 異位甲狀腺幾乎可發(fā)生于身體的任何部位，主要有以下四個：舌區(qū)、舌下區(qū)(甲狀腺上/甲狀腺下)、甲狀舌管、喉氣管內(nèi)。其中舌甲狀腺為異位甲狀腺中最多見者，發(fā)生率約占90%。頸前中線是甲狀舌管囊腫和異位甲狀腺好發(fā)部位[1]。氣管內(nèi)異位甲狀腺極少見。國內(nèi)文獻(xiàn)報道氣管內(nèi)異位甲狀腺不超過20例，其約占?xì)夤軆?nèi)新生物的7%。

2.2 與激素水平關(guān)系 據(jù)報道異位甲狀腺女性明顯多于男性，男、女比例為1：3～1：8[2]。本組4例患者均為女性，出現(xiàn)癥狀年齡在15～36歲。此年齡段患者處于青春發(fā)育期或妊娠期，青春發(fā)育期異位甲狀腺功能相對不足而代償增大，而女性妊娠期機(jī)體對甲狀腺素的需求增加，可使促甲狀腺激素(TSH)升高并引起異位甲狀腺腫大。另外，當(dāng)患者因結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等甲狀腺其他疾病，行甲狀腺部分切除，術(shù)后可致使異位甲狀腺功能的代償性增加而增大。而引起癥狀出現(xiàn)或加重。異位甲狀腺癥狀的出現(xiàn)與激素水平的改變有密切關(guān)系。

2.3 臨床表現(xiàn) 異位甲狀腺的臨床表現(xiàn)與其發(fā)生部位、病變性質(zhì)及有無功能異常等有關(guān)，往往無特異性表現(xiàn)，是導(dǎo)致容易漏診的重要原因。氣管內(nèi)及舌根部的異位甲狀腺臨床上常表現(xiàn)為呼吸道阻塞及刺激癥狀：呼吸困難、咳嗽、咯血、咽異物感、吞咽困難及言語含糊不清等。本組病例中，氣管內(nèi)異位甲狀腺未增大時并無癥狀，舌異位甲狀腺只有咽異物感或無意中被發(fā)現(xiàn)。舌及氣管內(nèi)異位甲狀腺可通過間接喉鏡及電子喉鏡直接窺及，異位甲狀腺與血管瘤相似，呈淡紅色，邊界清楚，表面光滑，往往難以鑒別。異位甲狀腺多位于中線，但血管瘤范圍不限定于中線，可偏一側(cè)，呈分葉狀或帶蒂。位于舌根者觸診是一較好的鑒別方法，血管瘤質(zhì)地柔軟，異位甲狀腺質(zhì)地偏實(shí)。頸中線異位甲狀腺臨床多表現(xiàn)為頸中線或頸側(cè)部位無痛性腫物，當(dāng)其發(fā)生各種良或惡性病變時，可產(chǎn)生疼痛癥狀，此時與甲舌囊腫合并感染癥狀相似，需通過B超等輔助檢查進(jìn)行鑒別。

2.4 輔助檢查 異位甲狀腺通常需依靠B超、核素掃描、CT及MR等輔助檢查甚至穿刺活檢來確診，因異位甲狀腺表現(xiàn)復(fù)雜，B超、核素掃描、CT檢查有局限性，若不加以分析，仍容易出現(xiàn)漏診、誤診。原因：①B超是診斷異位甲腺較常用的方法，但B超顯示甲狀腺區(qū)有甲狀腺存在仍不能排除異位甲腺可能，因異位甲狀腺中以迷走甲狀腺多見，占70%～80%，但仍有少數(shù)屬副甲狀腺。本組4例甲狀腺正常部位B超檢查：甲狀腺3例缺如，1例存在。另外在B超檢查中，異位甲狀腺發(fā)生囊性變時與內(nèi)容物較粘稠的甲舌囊腫在B超圖像上相似，其鑒別點(diǎn)是甲狀舌管囊腫一般為無或低回聲薄壁囊腫,后方回聲增強(qiáng)，內(nèi)部未測及血流信號；異位甲狀腺為同質(zhì)的高回聲改變，多普勒可見其內(nèi)豐富血流信號[2]。②99mTc及131I放射性核素甲狀腺掃描可顯示大多數(shù)迷走甲狀腺及副甲狀腺，但值得注意的是，無功能的異位甲狀腺可不顯影[3]。本組2例舌異位甲甲狀腺核素掃描均顯影，而1例氣管內(nèi)異位甲狀腺則不顯影。③CT也常用于診斷異位甲狀腺，但因異位甲狀腺密度不同，CT平掃CT值差異較大，本組病例一氣管內(nèi)異位甲狀腺CT值為40 Hu，誤診為血腫。而病例三CT值卻較高達(dá)118～156 Hu。可通過行CT或MRI加強(qiáng)進(jìn)行診斷，異位甲狀腺明顯強(qiáng)化。但需注意異位甲狀腺可不均勻強(qiáng)化，當(dāng)異位甲狀腺內(nèi)有斑點(diǎn)狀鈣化時，其密度則欠均勻[4]。④FT3、FT4及TSH的檢測有助于了解異位甲狀腺功能，作為指導(dǎo)治療的依據(jù)。異位甲狀腺患者中甲狀腺功能測定可呈正常，也可呈功能低下或功能亢進(jìn)。⑤對于復(fù)雜病例可籍穿刺細(xì)胞學(xué)檢查了解腫物的病變性質(zhì)以及是否發(fā)生癌變，有助于明確診斷，有助于治療方案的制定，但因穿刺所取組織少，或部位局限，結(jié)果不一定能代表正確診斷。

2.5 治療 異位甲狀腺可依其大小、有無癥狀、是否影響外觀、是否惡變及甲狀腺功能狀況等而決定是否采取治療。若無病變與功能障礙且無明顯癥狀者一般無需特殊治療，可定期隨訪觀察，否則可考慮手術(shù)或非手術(shù)治療。迷走甲狀腺因發(fā)育不良而多伴有功能低下，并可因TSH升高而使其代償性腫大，可嘗試應(yīng)用外源性甲狀腺素調(diào)整激素代謝水平以使其縮小，消除癥狀及甲狀腺功能低下，并減少其發(fā)生惡變的可能。本病例四就通過予甲狀腺素口服，癥狀得到明顯好轉(zhuǎn)。因迷走甲狀腺具有甲狀腺功能，應(yīng)謹(jǐn)慎對待其手術(shù)治療。術(shù)前明確診斷非常重要，在做異位甲狀腺切除前，應(yīng)先檢查有無正常位置的甲狀腺，否則將造成嚴(yán)重的甲狀腺低下，甚至甲狀旁腺功能低下[5]，患者需長期服用甲狀腺素。副甲狀腺一般不具功能，可考慮手術(shù)切除，手術(shù)治療效果一般較好，亦不影響甲狀腺功能。手術(shù)切除是治療氣管內(nèi)異位甲狀腺的首選方案，應(yīng)黏膜下切除，盡量保持黏膜完整，本組病例一通過手術(shù)切除治愈，術(shù)后未見復(fù)發(fā)。頸中線異位甲狀腺若影響外觀可行手術(shù)，手術(shù)方式有部分切除、原位埋植、帶蒂移植和游離移植等，若不妨礙外觀則不必手術(shù)。

[1]陳國銳.甲狀腺外科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：227.

[2]龔維熙,王恩彤,笪冀平,等.異位甲狀腺及其誤診誤治[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2006,20(9)：402-404.

[3]馬泓智,房居高,王 琪.異位甲狀腺[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2010,17(4)：221.

[4]李 響,徐志堅,彭解人.頸部異位甲狀腺13例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報,2008,22(3)：285-286.

[5]許 誠,李少波.異位甲狀腺1例報道[J].海南醫(yī)學(xué),2003,14(4)：93.