李丹萍，羅瑞山

(1.惠州市小金口醫(yī)院超聲科，廣東 惠州 510000；2.惠東縣人民醫(yī)院，廣東 惠東 516300)

甲狀腺占位性病變即甲狀腺結(jié)節(jié)，該病在臨床較為常見，有關(guān)統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，4%～7%的普通人群中可捫及≥1個甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率為17%～27%，而尸檢中甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率約為50%[1-2]。多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性疾病，但仍有5%左右的結(jié)節(jié)最終診斷為惡性[3]。因此，甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的早期診斷對于臨床治療方案具有重要指導(dǎo)意義。長期以來由于影像學(xué)技術(shù)對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值較為有限，對于甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的術(shù)前診斷較為困難。但近年來隨著超聲技術(shù)的不斷提高，其在甲狀腺疾病中診斷中的應(yīng)用價值已不斷得到認(rèn)可。筆者通過對2 231例擬行手術(shù)治療的甲狀腺占位性病變患者進(jìn)行術(shù)前超聲檢查，并與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行了對比分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年5月至2011年7月我院外科收治的擬行手術(shù)治療的甲狀腺占位性病變患者2 231例，其中男876例，女1 355例，年齡15～79歲，平均(47.3±22.4)歲；甲狀腺結(jié)節(jié)病史2 d～32年。均為自行發(fā)現(xiàn)頸前腫塊或體檢時超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)來院就診。自覺氣管受壓者347例，吞咽不適者289例，結(jié)節(jié)突然增大者122例，伴疼痛者107例，伴有消瘦、心悸、乏力等甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀者97例，伴頸部淋巴結(jié)腫大者14例，伴有聲嘶者6例，其余患者均無任何臨床癥狀。結(jié)節(jié)位于甲狀腺右葉者1 281例，位于左葉者902例，位于峽部者12例，雙側(cè)葉者36例。單發(fā)結(jié)節(jié)例1 457例，多發(fā)結(jié)節(jié)774例。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備 采用飛利浦IU22型彩超儀，使用10 MHz探頭頻率。

1.2.2 檢查方法 檢查前無需特殊準(zhǔn)備，患者取去枕平臥位，常規(guī)掃查甲狀腺，測量雙側(cè)甲狀腺左右徑、前后徑及上下徑三條徑線及峽部厚度，觀察甲狀腺位置、活動度、腺體內(nèi)部回聲、與周圍組織器官的關(guān)系、頸部淋巴結(jié)等；并詳細(xì)記錄腺體內(nèi)結(jié)節(jié)數(shù)目、大小、位置，并著重掃查結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲特點(diǎn)、有無鈣化及其分布、暈環(huán)、結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊血流、結(jié)節(jié)邊緣、形態(tài)等。

1.2.3 超聲結(jié)果判斷 (1)良性病變：①多發(fā)結(jié)節(jié)；②結(jié)節(jié)周圍暈環(huán)完整；③結(jié)節(jié)形態(tài)規(guī)則，邊緣清晰，內(nèi)部回聲均勻；④鈣化粗大；⑤血流豐富程度Ⅰ或Ⅳ級，血流分布為Ⅰ型；⑥血流阻力指數(shù)(RI)≥0.6，血流峰值速度＜12 cm/s。(2)惡性病變：①單發(fā)結(jié)節(jié)；②結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，邊緣不清晰，內(nèi)部呈不均勻低回聲；③沙粒樣鈣化；④血流豐富程度Ⅱ級或Ⅲ級；⑤頸部可見轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)；⑥血流阻力指數(shù)(RI)＜0.6、血流峰值速度＞12 cm/s[4]。(3)血流判斷：參考Rago等[5]的方法將甲狀腺血流分3種：Ⅰ型：無血流；Ⅱ型：可在結(jié)節(jié)周邊探及較為豐富的血流信號，但結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號較少或無；Ⅲ型：結(jié)節(jié)周邊血流信號較少或無，而結(jié)節(jié)內(nèi)部血流較為豐富。關(guān)于甲狀腺血流速度、RI則通過脈沖多普勒進(jìn)行測量，對結(jié)節(jié)的1條或數(shù)條血管進(jìn)行頻譜分析，取平均RI，注意血流頻譜形態(tài)及特征。

1.3 結(jié)果分析 將超聲檢查結(jié)果與術(shù)后病理診斷結(jié)果進(jìn)行對比，以病理診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分析超聲診斷準(zhǔn)確率。

2 結(jié)果

經(jīng)上述超聲檢查及結(jié)果判斷，并與術(shù)后病理診斷結(jié)果進(jìn)行對比，結(jié)果顯示，術(shù)前超聲診斷為良性病變者1 657例，術(shù)后證實(shí)1 463例，而術(shù)后病理診斷良性病變1 624例，超聲診斷良性病變準(zhǔn)確率為90.1%；術(shù)前超聲診斷為惡性病變者為574例，術(shù)后病理證實(shí)413例，而術(shù)后病理診斷為惡性者607例，超聲診斷惡性病變準(zhǔn)確率為68.0%。綜合來看，術(shù)前超聲診斷為良性或惡性病變的患者經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的有1 876例，超聲對甲狀腺占位性病變性質(zhì)的總體診斷準(zhǔn)確率為84.1%。較為典型的良惡性病變超聲表現(xiàn)見圖1。

圖1 典型的良惡性病變超聲表現(xiàn)

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)作為甲狀腺的占位性病變，在臨床較為常見，且隨著醫(yī)療條件的不斷提高，健康體檢人群逐漸增多，且檢查項(xiàng)目逐漸細(xì)化，導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐年增高。甲狀腺結(jié)節(jié)通暢是甲狀腺疾病的首發(fā)表現(xiàn)或唯一表現(xiàn)，其病因較為復(fù)雜，炎癥、自身免疫性疾病、腫瘤、高碘飲食及退變等均可導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生[6]。目前臨床多將甲狀腺結(jié)節(jié)分為兩大類，即腫瘤性結(jié)節(jié)與非腫瘤性結(jié)節(jié)兩類。腫瘤性結(jié)節(jié)又可分為良性腫瘤和惡性腫瘤，非腫瘤性結(jié)節(jié)主要包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫以及甲狀腺炎性疾病等。甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)不同其治療方案也不相同，惡性腫瘤需手術(shù)治療，誤診可能導(dǎo)致治療延誤；而同樣因誤診造成的甲狀腺良性結(jié)節(jié)不必要的手術(shù)切除給患者帶來不必要的創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)、精神壓力，且常導(dǎo)致甲狀腺功能減低[7]。因此，甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)前診斷意見對于治療方案的選擇以及患者疾病預(yù)后均具有重要價值。在超聲技術(shù)用于甲狀腺疾病的診斷以前，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查手段主要為觸診及其他影像學(xué)檢查，但觸診醫(yī)生的手法及個人感覺差異，導(dǎo)致觸診結(jié)果可靠性較差，同時因影像學(xué)技術(shù)對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值較為有限[8]，故對于甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)前診斷較為困難。

隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展以及在臨床的廣泛應(yīng)用，具有較高分辨率的高頻超聲使其在甲狀腺疾病診斷中有了廣泛應(yīng)用，且顯示出其獨(dú)到的優(yōu)勢。有報道稱，臨床上觸診能夠發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)超聲檢查，20%～48%的患者可發(fā)現(xiàn)額外的結(jié)節(jié)，可見超聲可改變觸診的評估結(jié)果[9]，同時可根據(jù)超聲檢查結(jié)果對是否需要進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)針穿刺活檢，因此，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展及其在甲狀腺疾病診斷中的不斷被認(rèn)可，目前已成為臨床甲狀腺結(jié)節(jié)診斷及處理的基本手段[10]。筆者應(yīng)用超聲對2 231例患者的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行了良惡性評估，并與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行了對比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前超聲良性病變診斷準(zhǔn)確率為90.1%，惡性病變診斷準(zhǔn)確率為68.0%，術(shù)前超聲對良性或惡性病變的綜合診斷準(zhǔn)確率為84.1%，與國內(nèi)牛麗娟等[4]的研究結(jié)果基本相似。通過研究筆者了解到，超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷中灰階成像至關(guān)重要，而彩色多普勒成像的輔助診斷作用同樣不可忽視。經(jīng)上述研究，筆者認(rèn)為惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲聲像圖表現(xiàn)主要有以下幾點(diǎn)：①結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊不清；②結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲不均，且呈低回聲表現(xiàn)；③單發(fā)結(jié)節(jié)惡性可能性稍大；④結(jié)節(jié)內(nèi)沙粒樣鈣化者惡性可能性較高；⑤結(jié)節(jié)內(nèi)部血流豐富程度在Ⅱ～Ⅲ級；⑥頸部可探及轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)[11]。

綜上所述，筆者認(rèn)為目前超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)的定性診斷較其他影像學(xué)手段優(yōu)勢較為明顯，可作為術(shù)前甲狀腺占位性病變的首選影像學(xué)檢查方法。但超聲檢查需要較強(qiáng)的技術(shù)性，同時對超聲醫(yī)師操作及閱讀經(jīng)驗(yàn)的要求較高，為了提高超聲診斷對臨床的價值，超聲醫(yī)師在超聲報告的發(fā)布中不應(yīng)僅描述影像學(xué)所見，應(yīng)盡量給出把握性較強(qiáng)的傾向性診斷意見。

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