王展福，黃許森，王 方，胡勇堅

（1.梧州市中醫(yī)醫(yī)院普通外科，廣西 梧州 543002；2.百色市右江醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外科，廣西 百色 533000）

急性穿孔是胃十二指腸潰瘍最常見的急性并發(fā)癥之一，近年來臨床上隨著人們生活的不規(guī)律現(xiàn)象加重及飲食安全問題突出，其發(fā)病率有不斷上升的趨勢。以往對于餐前小穿孔的患者都采用內(nèi)科保守治療，而對于餐后穿孔或穿孔較大的患者常需要手術(shù)治療。作為治療消化性潰瘍穿孔的首選方法，胃大部切除術(shù)讓大多數(shù)患者得到了滿意的治療效果，但單純修補(bǔ)仍然是十分重要的術(shù)式[1]。本研究探討胃大部分切除術(shù)與單純修補(bǔ)術(shù)治療急性胃穿孔的方法及效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對本院于2006年1月至2012年1月收治的78例急性胃穿孔患者（所有患者均經(jīng)根據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查確診）的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男性42例，女性36例，年齡23～74歲，平均（47.6±11.3）歲，其中既往有胃潰瘍病史者36例，潰瘍病程4年以上者26例；前壁穿孔59例，側(cè)壁穿孔19例。分為實驗組40例，行單純修補(bǔ)術(shù)；對照組38例，行胃大部分切除術(shù)。在性別、年齡、病情等方面比較，兩組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，可排除上述因素的干擾。

1.2 治療方法 對照組行胃大部切除術(shù)：即患者經(jīng)硬脊膜外腔麻醉，采用右上腹直肌切口進(jìn)入腹腔并探查胃穿孔處，用胃管將胃殘留液排空，清除腹腔內(nèi)滲液及潰瘍灶周圍食物殘渣，干紗布壓迫穿孔口，用生理鹽水持續(xù)沖洗腹腔。將胃遠(yuǎn)端組織的70%～75%切除，并依據(jù)患者自身的情況行胃十二指腸吻合術(shù)(Bill-RothⅠ式)或胃空腸吻合(Bill-RothⅡ式)。實驗組行單純修補(bǔ)術(shù)：即將患者經(jīng)硬脊膜外腔麻醉后，探查穿孔部位、腹腔清洗同對照組，采用7#絲線進(jìn)行全層縫合穿孔病灶3～4針，外部采用大網(wǎng)膜覆蓋加固結(jié)扎，留置腹腔引流。兩組患者均于術(shù)后按常規(guī)應(yīng)用制酸劑、抗生素及行胃腸減壓，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等，待恢復(fù)進(jìn)食后可根據(jù)情況給予患者質(zhì)子泵抑制劑抑酸，徹底治愈疾病。

1.3 臨床觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時間、下床活動時間、胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間、沖洗液量、哌替啶用量等臨床指標(biāo)[2]。隨訪3個月，采用患者定期到醫(yī)院復(fù)查或者醫(yī)護(hù)人員電話隨訪的方式，比較兩組患者的臨床療效、術(shù)后復(fù)發(fā)Visick分級指標(biāo)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效標(biāo)準(zhǔn)分為[3]—①顯效：治療后無典型潰瘍癥狀和胃腸道不良反應(yīng)，偶有腹部不適，胃鏡或X線鋇餐示潰瘍完全靜止或愈合。②有效：常發(fā)作輕度的潰瘍或胃腸道不良反應(yīng)，大部分可經(jīng)用藥治療緩解，胃鏡或X線鋇餐示有潰瘍活動。③無效：潰瘍及胃腸道癥狀嚴(yán)重且反復(fù)發(fā)作，藥物治療幾乎無效，不能經(jīng)用藥控制，胃鏡或X線鋇餐檢查活動性潰瘍明顯或有其他嚴(yán)重的病理表現(xiàn)。潰瘍癥狀復(fù)發(fā)情況采用Visick分級，VisickⅠ：患者無胃腸道癥狀，營養(yǎng)狀態(tài)極佳；VisickⅡ：患者無或僅有極輕微的潰瘍及胃腸道癥狀，營養(yǎng)狀態(tài)較好；VisickⅢ：患者無殘留潰瘍癥狀，有腹瀉、腹脹、中度的傾倒綜合征；VisickⅣ：患者潰瘍復(fù)發(fā)，甚至嚴(yán)重影響日常生活。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）方式表示計量資料，采用χ2檢驗比較計數(shù)資料，對各個項目分別采取配對樣本t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計推斷，將P＜0.05設(shè)定為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)Visick分級比較 兩組間比較，治療后實驗組患者的Visick分級變化優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后Visick分級比較（例）

2.2 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較 兩組間比較，實驗組患者的手術(shù)時間、下床活動時間、胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間、沖洗液量、哌替啶用量等臨床指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較（±s）

注：兩組間比較，實驗組患者的臨床指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

哌替啶用量(mg)11±2.8 46±7.5組別實驗組對照組手術(shù)時間（min）36.72±8.96 65.33±16.75下床活動時間(h)10.58±2.35 26.72±6.68胃腸功能恢復(fù)時間(h)24.26±6.92 42.36±12.75住院時間(d)3.17±1.26 8.05±2.73沖洗液量（ml）3750±275 5600±460

2.3 兩組患者術(shù)后臨床療效比較 兩組間比較，治療后實驗組患者的總有效率為95.0%，高于對照組的86.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后臨床療效比較[例（%）]

3 討 論

作為臨床消化科急診最常見的疾病之一，急性胃穿孔穿孔一直以來被認(rèn)為是危及生命的急腹癥[4]。一般情況下胃潰瘍穿孔僅有少數(shù)病例可采取非手術(shù)治療，而絕大多數(shù)則需采用手術(shù)治療，手術(shù)目的是搶救生命，而患者的伴隨疾病、年齡、穿孔時間和術(shù)前的感染性休克已成為影響手術(shù)成功的高危因素[5]。目前，臨床上常用的潰瘍病穿孔手術(shù)包括潰瘍穿孔單純修補(bǔ)術(shù)和徹底性手術(shù)兩種，而徹底性手術(shù)又主要以胃大部分切除術(shù)為主[6]。兩者大都能將潰瘍病一次性治愈，但由于兩種術(shù)式存在著各自的優(yōu)缺點，因而如何選擇合適的手術(shù)方式顯得至關(guān)重要。

本研究中治療后實驗組患者的Visick分級變化優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明相對于對照組15.8%的復(fù)發(fā)率，行單純修補(bǔ)術(shù)可有效降低患者的復(fù)發(fā)率，僅為7.5%。以往的研究認(rèn)為胃潰瘍穿孔行單純穿孔修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，有明顯癥狀的患者甚至高達(dá)30%～40%以上[7]。但隨著近年來藥物治療的發(fā)展（如質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑）以及“保功能”概念和措施的不斷普及，使得胃潰瘍患者術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯降低，同時也使臨床上因急性胃穿孔潰瘍而行胃大部切除術(shù)的患者越來越少[8]。此外，本研究中實驗組患者的手術(shù)時間、下床活動時間、胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間、沖洗液量、哌替啶用量等臨床指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。我們認(rèn)為，單純穿孔修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、并發(fā)癥少的優(yōu)點，因而可減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，避免腹腔污染，加快患者的恢復(fù)時間[9]。徐佩松[10]研究后重新熟悉和評估了單純修補(bǔ)術(shù)，認(rèn)為由于上述類似的優(yōu)勢，單純修補(bǔ)術(shù)應(yīng)成為治療急性胃潰瘍穿孔的主要手段。且從總體效應(yīng)來看，本研究中治療后實驗組患者的總有效率為97.5%，高于對照組的86.8%（P＜0.05）。因而我們認(rèn)為，在孔洞較小，穿孔時間短，周圍組織較軟且無出血、梗阻或惡變等并發(fā)癥的情況下，應(yīng)將單純修補(bǔ)術(shù)作為首選術(shù)式，再配合術(shù)后及時的藥物輔助治療，方能取得滿意的臨床療效[11]。

總之，應(yīng)用單純修補(bǔ)術(shù)治療急性胃穿孔，具有創(chuàng)傷小、胃腸功能恢復(fù)時間快等優(yōu)點，有利于臨床療效的改善，有效減少術(shù)后的不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)，提高患者的生活質(zhì)量。

[1]陳圣才.胃十二指腸潰瘍急性穿孔56例診治體會[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(8)：116-117.

[2]Wang X,Zhang W,Yang X,et a1.Complicated appendicitis in children：is laparoscopic appendectomy appropfiate?A comparative study with the open appendectomy our experience[J].J Pediatr Surg,2009,44(10)：1924-1927.

[3]邱志澤,毛文利,熊大芾,等.38例急性胃腸穿孔急診的治療體會[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(7)：82-83.

[4]Pokala N,Sadhasivam S,Kiran RP,et a1.Complicated appendicitis is the laparoscopic approach appropriate?A Comparative study with the open approach：outcome in a community hospital setting[J].Am Surg,2007,73(8)：737-742.

[5]楊衛(wèi)富,印山河,朱華生.胃十二指腸潰瘍急性穿孔急診治療策略[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2009,1：21-23.

[6]閆鵬輝.胃十二指腸潰瘍穿孔的外科治療(附48例治療分析)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(24)：87-88.

[7]王乃忠,張 莉,劉戰(zhàn)叢.單純修補(bǔ)術(shù)加藥物治療十二指腸潰瘍穿孔97例療效分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2009,6(25)：61-62.

[8]董國徽,李玉勤,袁德漢.150例胃十二指腸潰瘍急性穿孔手術(shù)的臨床療效——單純修補(bǔ)和胃大部切除對比分析[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志,2008,8(7)：690-691.

[9]伊金放.單純修補(bǔ)術(shù)治療十二指腸潰瘍病穿孔151例隨訪結(jié)果分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2009,12(3)：422.

[10]徐佩松.單純修補(bǔ)術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔遠(yuǎn)期療效觀察[J].中國基層醫(yī)藥,2009,16(8)：1401-1402.

[11]何明才,王成純.十二指腸潰瘍病穿孔行單純修補(bǔ)術(shù)加內(nèi)科治療臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥,2009,4(24)：98-99.