梁宏勇

(柳州市第四人民醫(yī)院呼吸內科，廣西 柳州 545001)

急性心源性肺水腫作為內科急危重癥之一，其發(fā)生或是在原有慢性心力衰竭基礎上病情突然加重所致或是在無明顯心臟病情況下突然而發(fā)所致[1]。由于急性心源性肺水腫患者常存在心臟收縮、舒張功能不全、心臟節(jié)律異常、心臟前后負荷異常，因此臨床表現(xiàn)以嚴重呼吸窘迫、低氧血癥為主[2]，所以對于該病的治療原則以快速、有效的糾正低氧血癥為主。無創(chuàng)正壓機械通氣作為一種安全、有效的救治方法，能夠有效緩解急性肺水腫癥狀、改善低氧血癥等。本文通過進一步擴大樣本，對無創(chuàng)正壓機械通氣在急性心源性肺水腫的應用效果進行了觀察與分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2010年1月至2011年6月在本院選取50例急性心源性肺水腫患者，且所有患者均符合第12版《實用內科學》[3]急性心源性肺水腫診斷標準，同時對存在以下任何一條情況者予以剔除[3]：①意識不清者；②血流動力學不穩(wěn)定者；③氣道分泌物明顯增加而不具備自潔能力者；④上消化道出血者和劇烈嘔吐者；⑤存在惡性病變和慢性腎功能不全者；⑥氣道梗阻者和氣胸者；⑦未按照本次研究規(guī)定執(zhí)行者。同時所有患者均簽署本次研究知情同意書。50例患者中男32例、女18例，年齡 52～85歲，平均(69.00±3.00)歲；原發(fā)基礎疾病分類：冠心病者30例、擴張性心肌病者10例、高血壓心臟病者10例，參考紐約心臟病協(xié)會(NYHA)將心功能分級為：Ⅲ級5例，占10.00%，Ⅳ級45例、占90.00%。

1.2 研究方法 于同期在本院選取實施常規(guī)治療的急性心源性肺水腫患者50例視為對照組，同時對兩組患者諸如年齡、基礎疾病分類、心功能分級、生命體征方面進行逐項統(tǒng)計學處理分析后得出兩組患者具有可比性(P＞0.05)。參考臨床試驗設計標準，指定專人對兩組研究對象基礎資料進行回顧，同時對研究對象的姓名、年齡、性別、基礎疾病、心功能分級、肺水腫情況、無創(chuàng)正壓機械通氣方法、生命體征、血氣分析、血氧飽和度等內容進行觀察與記錄，然后對觀察到的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理與分析。

1.3 治療方法 觀察組參考《機械通氣》[4]給予無創(chuàng)正壓機械通氣，即：①初始吸氣壓力(IPAP)保持在 4～8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)、呼氣壓力(EPAP)在2～4 cmH2O；②在患者適應后，經(jīng)10～20 min逐漸調整IPAP至10～14cmH2O、EPAP至4～5cmH2O；③脈搏容積血氧飽和度超過90%；④初次通氣時間保持在2h以上；⑤根據(jù)患者病情可重復給予機械通氣，逐漸降低通氣時間，通氣時間每次2 h、3～4次/d，氧氣流量2～5 L/min；⑥撤機標準：患者病情穩(wěn)定，肺部啰音基本消失，缺氧狀況改善，心率、血壓和自主呼吸平穩(wěn)，血氣分析正常。對照組給予常規(guī)治療，包括吸氧、休息、嗎啡 3～5 mg 靜脈注射、氨茶堿0.125～0.25 g用50%葡萄糖注射液稀釋至20～40ml、注射時間不得短于10min、利尿劑20～40 mg靜注，同時給予西地蘭0.2～0.4 mg緩慢靜推，另外給予患者硝酸甘油擴張血管且根據(jù)患者病情變化進行對癥處理及一般支持治療。

1.4 療效評定標準[5]分別在治療7 d后、治療14 d后給予效果評定，①顯效：臨床癥狀及體征基本消失，心率(HR)、血氧飽和度(SaO2)、血氧分壓(PaO2)、PaO2/FiO2恢復正常。②有效：臨床癥狀和體征緩解，SaO2、PaO2、PaO2/FiO2顯著增高或是接近正常。③無效：未達到上述標準，甚至病情加重。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件處理。計數(shù)資料采用同組中多個構成比比較的秩和檢驗。其中計量資料數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布的采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料采用Mann-WhitneyU檢驗。P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組通氣14 d結束時與7 d結束時總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-12.30、P＜0.05)，而14 d結束時兩組患者總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-11.45、P＜0.05)，提示無創(chuàng)正壓機械治療急性心源性肺水腫效果顯著且明顯優(yōu)于常規(guī)治療，見表1。

表1 兩組患者無創(chuàng)正壓通氣治療效果[例(%)]

2.2 兩組患者生命體征監(jiān)測結果 觀察組患者在治療14 d后與7 d后生命體征指標比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，而在14 d結束時兩組患者生命體征比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；提示無創(chuàng)正壓機械通氣能夠明顯促進患者生命體征穩(wěn)定且優(yōu)于常規(guī)治療方法，見表2。

表2 兩組患者不同時間段無創(chuàng)正壓通氣治療前后生命體征比較（±s）

表2 兩組患者不同時間段無創(chuàng)正壓通氣治療前后生命體征比較（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

指標14 d后觀察組7 d后14 d后對照組7 d后心率(次/min)呼吸(次/min)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)97.0±12.0 29.0±3.0 129.0±6.0 88.0±9.0 115.0±3.0 30.0±2.0 149.0±19.3 89.0±12.5 82.0±4.0 23.0±1.0 120.0±10.0 73.0±12.0 128.0±10.0 37.4±3.0 160.0±25.0 91.0±18.0

2.3 兩組患者不同時間段血氣分析結果 觀察組患者在治療14 d后與7 d后血氣分析相比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，而在14 d后兩組患者血氣分析結果比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；提示無創(chuàng)正壓機械通氣能夠明顯改善患者血氣分析結果且優(yōu)于常規(guī)治療方法，見表3。

表3 兩組患者不同時間段無創(chuàng)正壓通氣治療前后血氣分析比較（±s）

表3 兩組患者不同時間段無創(chuàng)正壓通氣治療前后血氣分析比較（±s）

指標 觀察組7 d后14 d后對照組7 d后14 d后90.0±2.0 41.0±3.0 7.40±0.02 96.0±1.0 86.0±5.0 46.0±5.1 7.28±0.02 85.0±5.0氧分壓(mmHg)二氧化碳分壓(mmHg)pH值血氧飽和度(%)62.0±6.0 49.0±3.0 7.23±0.03 79.0±6.0 80.0±1.0 45.0±2.0 7.28±0.03 88.0±3.0

3 討論

急性心源性肺水腫的傳統(tǒng)治療措施主要包括鎮(zhèn)靜、吸氧、利尿、擴張血管和洋地黃類藥物治療，雖然有一定效果，但其死亡率仍居高不下。而無創(chuàng)正壓機械通氣是通過鼻罩、口鼻面罩或是全面罩等無創(chuàng)方式將患者與正壓呼吸機相連而實施的輔助通氣，此種通氣方式無須氣管插管或是切開，從而避免了上呼吸道功能的損害、吞咽困難和呼吸機相關性肺炎等[6]。

鑒于此種情況，為了進一步觀察無創(chuàng)正壓機械通氣在急性心源性肺水腫中的應用效果，我們此次對實施無創(chuàng)機械通氣的50例急性心源性肺水腫患者進行了研究且與實施常規(guī)治療方法的急性心源性肺水腫患者進行了對比，從表1中相關數(shù)據(jù)可以看出在治療14 d后觀察組患者總有效率為78.0%優(yōu)于對照組，同時表2及表3中客觀數(shù)據(jù)顯示觀察組患者生命體征得以進一步穩(wěn)定、低氧血癥等指標得以明顯糾正且優(yōu)于對照組，因此進一步證實無創(chuàng)正壓機械通氣治療急性心源性肺水腫效果顯著。究其原因：⑴急性心源性肺水腫導致患者組織間隙壓力增加，致使肺泡受壓造成肺泡萎陷，引起血漿成分進入肺泡，氣液在肺泡內混合形成泡沫而對氣體交換產(chǎn)生極大影響，再加上肺泡表面活性物質的活性及代謝受到影響造成肺泡表面張力增高，致使水腫加重造成氣道阻力增加、氧分壓下降；而氧分壓下降和肺容量降低又可刺激呼吸中樞，導致患者呼吸加深加快，在吸氣時胸腔內壓力下降嚴重[7]，這樣造成肺水腫的進一步加重，使得左心室后負荷明顯升高，二者形成惡性循環(huán)；⑵無創(chuàng)正壓機械通氣可以通過以下方式糾正肺泡內壓和胸腔負壓等：①改善氣體交換，首先氣道正壓可以明顯擴張塌陷的肺泡、增加呼氣末肺容量、改善肺的順應性而使得肺泡毛細血管周圍壓力增高促使肺泡區(qū)水分向間質區(qū)轉移，同時可以減少呼吸機做功而緩解呼吸機疲勞、降低氧耗量。而改善缺氧狀態(tài)；②改善左心功能，該項治療可以促使胸腔內正壓升高、左心室后負荷降低、心輸出量增高，另外還可以有效降低靜脈回心血量使前負荷降低、增加冠狀動脈血供等；③糾正低氧血癥，增加心肌細胞氧供。

總之，無創(chuàng)正壓機械通氣治療急性心源性肺水腫效果顯著，是一種行之有效的治療措施。

[1]楊文林,王麗華,王海峰.無創(chuàng)正壓機械通氣治療呼吸衰竭失敗的原因分析[J].安徽醫(yī)藥,2008,12(6)：518-520.

[2]馮玉璽.無創(chuàng)持續(xù)正壓通氣治療急性心源性肺水腫[J].醫(yī)學綜述,2008,14(14)：2141-2142.

[3]陳灝珠.實用內科學[M].12版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：1336-1339.

[4]朱 蕾,紐善福.機械通氣[M].2版.上海：上?？茖W技術出版社,2006：103-365.

[5]賈世隆,何貴新,嚴 俊.機械通氣在急性左心衰搶救中的臨床應用[J].廣西醫(yī)科大學學報,2009,26(5)：769-770.

[6]馬 渝,歐書欽,陶 楊,等.無創(chuàng)正壓通氣治療急性心源性肺水腫療效評價[J].重慶醫(yī)學,2007,36(20)：2086-2090.

[7]白兆青,王立娟,唐偉偉.機械通氣治療急性肺水腫24例[J].安徽醫(yī)藥,2010,14(10)：1168-1169.