石紅玲，譚琛，王曉明

患者男性，39歲，因“發(fā)作性心悸9年，加重20天”入院。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖提示短陣性房性心動(dòng)過(guò)速，初步診斷：陣發(fā)房性心動(dòng)過(guò)速。常規(guī)心電圖示（圖1）：P波在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR、V1、V2導(dǎo)聯(lián)倒置，PR間期為0.17 s，心電圖診斷為“竇性心律、正常心電圖”?；颊咝须娚頇z查中，靜點(diǎn)異丙腎上腺素出現(xiàn)如圖2所示：P波Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR、V1、V2導(dǎo)聯(lián)倒置，PR間期為0.17 s，第2個(gè)QRS波群之后T波上升支可見(jiàn)提前出現(xiàn)Pˊ波及QRS-T波群，呈三個(gè)Pˊ-QRS-T波群連續(xù)出現(xiàn)，心內(nèi)電圖（圖3）CS（冠狀竇電極）測(cè)量顯示長(zhǎng)A-A（A是指心內(nèi)電圖心房波）間期是短A-A間期2倍關(guān)系，經(jīng)CARTO三維標(biāo)測(cè)證實(shí)這是一個(gè)起源于三尖瓣環(huán)11點(diǎn)1 cm處Ⅱ度Ⅱ型異位-心房傳出阻滯型房性心動(dòng)過(guò)速。經(jīng)射頻消融恢復(fù)“竇性心律”（圖4）。P波在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V2-V6直立，aVR倒置，V1雙相。再回顧分析入院時(shí)心電圖診斷應(yīng)為：房性心動(dòng)過(guò)速伴Ⅱ度Ⅱ型異位-心房傳出阻滯[1]。

討論

傳出阻滯是一種單向阻滯指起搏點(diǎn)沖動(dòng)延遲或不能傳到其周圍的心肌組織，而這種傳導(dǎo)障礙并非由于后者的生理不應(yīng)期所致，屬于局部心肌組織中起搏點(diǎn)與周圍心肌之間較局限的一種阻滯。其發(fā)生的電生理基礎(chǔ)是：當(dāng)起搏點(diǎn)沖動(dòng)傳出時(shí)，通過(guò)一些尚未達(dá)到閾電位但其膜電位已經(jīng)顯著降低的其它纖維，這將使激動(dòng)前峰效力降低出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，或周圍心肌存在較長(zhǎng)時(shí)間的高閾值反應(yīng)狀態(tài)[2]。異丙腎上腺素是一種強(qiáng)的β受體興奮劑，它能使心臟心肌收縮力加強(qiáng)，心率加快，傳導(dǎo)加速并引起異位心律；本例在術(shù)中靜脈點(diǎn)異丙腎上腺素誘發(fā)間歇1:1下傳的心動(dòng)過(guò)速并與患者平時(shí)情緒激動(dòng)和運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)突發(fā)突止的癥狀相符。提示本例傳出阻滯的改善可能與異丙腎上腺素改善心肌傳導(dǎo)速度有關(guān)。

房性心動(dòng)過(guò)速伴心房傳出阻滯與通常典型房性心動(dòng)過(guò)速心電圖表現(xiàn)形式有所不同：①房性心動(dòng)過(guò)速伴心房傳出阻滯多表現(xiàn)間斷性心動(dòng)過(guò)速，其1:1傳導(dǎo)150次/min；患者突發(fā)突止癥狀較輕。②房性心動(dòng)過(guò)速伴2:1心房傳出阻滯時(shí)，由于心室率因此減半其心電圖表現(xiàn)酷似竇性心電圖，臨床不易察覺(jué)，本例1:1下傳時(shí)頻率為146次/min，當(dāng)2:1心房傳出阻滯時(shí)下傳頻率73次/min，酷似竇性心律不易鑒別。③通過(guò)藥物異丙腎上腺素誘其發(fā)作是臨床上判斷該心動(dòng)過(guò)速的主要方法。本病例提示，識(shí)圖時(shí)一定看各導(dǎo)聯(lián)P波的極性，完全符合竇性心律的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，才能診斷竇性心律，如V2導(dǎo)聯(lián)的P波在竇性心律的情況下是正相波或正負(fù)雙相，很少為全部負(fù)[3]。本例中V1、V2的P波均為負(fù)相，根據(jù)六軸系統(tǒng)判定極性正好是右心房上部起源點(diǎn)，與心內(nèi)標(biāo)測(cè)相符。

圖1 患者入院時(shí)心電圖

圖2 靜點(diǎn)異丙腎上腺素后心電圖

圖3 心內(nèi)電圖（長(zhǎng)A-A間期是短A-A間期2倍）

圖4 射頻消融后心電圖

[1]盧喜烈. 特殊心電圖[M]. 1版. 江蘇:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2011:244.

[2]羅素群,吳為群,韋嘉. 房性心動(dòng)過(guò)速并異位-心房傳出阻滯及房室阻滯雙重文氏現(xiàn)象一例[J]. 中國(guó)起搏與心電生理雜志,2006,20(3):280.

[3]郭繼鴻. 心電圖學(xué)[M]. 1版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:121.