李斌，鐘志雄，張奇峰

慢性心力衰竭（CHF）是各種心臟疾病末期的共同表現(xiàn)，隨著人口老齡化的加劇，CHF的發(fā)病率和死亡率均持續(xù)上升[1]。有研究表明全球現(xiàn)有CHF患者約2250萬，并且還在以每年200萬的速度增長；我國（35～74）歲人群中約有CHF患者400萬人，死亡率也一直居高不下[2]。

目前大量研究提示心臟再同步化治療（CRT）能夠有效的提高患者心功能，降低病死率[3]。本研究通過隨訪CRT治療后患者心功能的各項指標及炎癥因子hs-CRP的變化，旨在探討CRT的治療效果及其與超敏C反應蛋白（hs-CRP）的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2008年6月～2011年9月期間診斷CHF[4]并置入CRT的患者20例，其中男性11例，女性9例，平均年齡（61.22±9.14）歲。納入標準：①患者及家屬知情并同意參與并能夠定期復查；②年齡≥18周歲；③具備雙心室同步起搏治療適應證：心功能NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級，QRS寬度≥130ms，或QRS寬度＜130ms，但心臟超聲提示存在雙心室收縮不同步，左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）≥55mm，左室射血分數(shù)（LVEF）≤35%。雙心室收縮不同步指標：超聲測定主、肺動脈射血前期相差＞40ms或主動脈射血時間＞140ms。排除標準：①嚴重心力衰竭準備行心臟移植者；②合并原發(fā)性肝、腎器質(zhì)性病變、嚴重感染性疾病及惡性腫瘤患者；③不能堅持治療及配合差的患者。

1.2 測量指標 測量所有患者均于術后 1個月、3個月、6個月行超聲下AV/VV間期優(yōu)化，并于術前、術后1個月、3個月、6個月采用膠乳凝集反應法測定hs-CRP水平，心臟彩超測定LVEF、LVEDD、磁共振血管造影（MRA）、心臟超聲牛眼圖（Bullseye）模式測定室間隔及左室后壁收縮達峰時間延遲（SPWMD）等指標。AV間期優(yōu)化在VV間期優(yōu)化前進行，采用Ritter法，采集二尖瓣血流頻譜圖像，使得二尖瓣血流頻譜完整，既不發(fā)生融合，也不發(fā)生“切尾”現(xiàn)象，目的使得左房收縮后即出現(xiàn)左室收縮、房室同步最佳，充分發(fā)揮心房輔助泵功能，從而達到左室舒張期最大充盈及MRA降為最低的標準；VV間期優(yōu)化從-60 ms至60 ms，正值表示左室先起搏，負值表示右室先起搏，每次調(diào)整5～10 ms。

1.3 質(zhì)量控制 數(shù)據(jù)收集整理和統(tǒng)計均按照統(tǒng)一的標準由一人完成，并根據(jù)統(tǒng)計的數(shù)據(jù)進行二次核查，保證數(shù)據(jù)的準確性。

1.4 統(tǒng)計學方法 收集數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS18.0軟件進行分析，計數(shù)資料采用頻率表示，計量2資料采用（）表示，計數(shù)資料比較采用χ檢驗，計量資料比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術前后心功能及同步化指標變化分析 CRT后患者的心臟功能明顯好轉(zhuǎn)，術后1個月、6個月心功能NYHA分級平均降低I級；LVEF、LVDd、MRA、SPWMD在手術后隨時間延長明顯改善（P＜0.05，表1）。

2.2 手術前后hs-CRP變化及其與心功能的關系術前、術后1m、3m、6m的hs-CRP分別為（10.56±2.45）mg/L、（4.62±1.36）mg/L、（4.13±1.27）mg/L和（3.75±1.06）mg/L，有明顯下降趨勢（P＜0.05）；比較NYHA分級與hs-CRP指標分析發(fā)現(xiàn)，二者在術后均下降，術后6個月NYHA分級平均降低1.54，而hs-CRP平均降低6.62mg/L，下降水平存在明顯的相關性（相關系數(shù)r=0.78，P＜0.05）。

3 討論

CHF被預言為21世紀心血管疾病的世界性難題，其藥物治療方案包括受體阻滯劑[5]、醛固酮拮抗劑[6]、黃芪注射液[7]、美托洛爾[8]等，但效果仍然不夠理想[9]。現(xiàn)在證實CRT是CHF的有效治療方法，尤其對NYHA心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級、左右室收縮不同步、QRS時限＞120ms的患者效果尤為顯著。

3.1 CRT對心功能的影響 美國和加拿大多中心雙心室起搏治療CHF的隨機雙盲對照前瞻性臨床研究表明，CRT能夠提高CHF患者心功能，增加運動耐量，提高生活質(zhì)量[10]；Finlay一項針對NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ患者的Meta分析顯示，CRT可將因CHF住院的風險降低45%（OR=0.55）[11]；Maximo針對NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級患者的Meta分析也證實，CRT可顯著降低病死率[12]；另外，Stockburger M的研究也表明 CRT術后AV、VV間期優(yōu)化尤為重要，術后心臟超聲優(yōu)化能夠減少CRT無反應者數(shù)量，且可補償左室導線置入部位不佳帶來的影響，特別是對房顫患者可增加其對CRT的反應[13,14]。為了更好地判斷CRT的療效和hs-CRP的預測效果，本研究分別從手術的短期和中長期考慮，設定術前、術后1個月、3個月、6個月進行CRT治療。結果顯示，隨時間延長，CRT對CHD的療效、心功能和各項同步化指標均有明顯改善，與國內(nèi)外的研究結果一致。因此，行CRT對CHF的治療具有較好的臨床意義。

3.2 心力衰竭與hs-CRP關系分析 在CHF中存在炎癥反應[15]，而hs-CRP 是一種非特異性的急性期反應蛋白，被認為與CHF具有正相關性[7]，即hs-CRP能夠在一定程度上反映心肌受損情況，同時國內(nèi)也有一項研究的Cox比例風險模型表明hs-CRP是判斷CHF預后的重要指標[16]。本研究顯示，通過CRT治療，患者的hs-CRP顯著下降，提示心肌受損情況得到了有效緩解，而這與NYHA分級的改善也是一致的，從另一角度也說明了hs-CRP對患者心功能恢復具有預測價值。

綜上所述，CRT治療可顯著改善CHD患者各項心臟指標，同時還可降低炎癥指標hs-CRP，對CHD患者的心臟功能改善具有重要作用。

表1 CRT前后心功能及同步化指標變化（）

表1 CRT前后心功能及同步化指標變化（）

注：與術前比較,aP＜0.05：與術后1個月比較，bP＜0.05；與術后3個月比較，cP＜0.05

時間 MYHA分級 LVEF（%） LVEDD（mm） MRA（cm2） SPWMD術前 3.63±0.43 0.29±0.04 70.23±6.14 6.89±0.32 154.22±8.73術后 - - - - -1個月 2.22±0.35a 0.33±0.06a 65.16±5.82a 5.02±0.28a 102.08±6.43a 3個月 2.02±0.42a 0.36±0.07ab 62.25±6.07ab 4.64±0.24ab 93.36±5.54ab 6個月 1.92±0.39abc 0.45±0.07abc 60.22±5.93abc 3.91±0.17abc 87.25±4.97abc

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