陳云 卞華 高鑫

（1.江蘇省建湖縣第四人民醫(yī)院內(nèi)科，江蘇 建湖 224700；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200032）

隨著經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，我國國民的傳統(tǒng)生活方式發(fā)生了根本性改變，糖尿病的發(fā)病率、病死率逐年升高，無癥狀性冠心病的發(fā)病率也增高。無癥狀性心肌缺血是冠心病的一種特殊類型，患者無胸痛、胸悶等癥狀，但存在心肌缺血的客觀證據(jù)，包括典型的缺血性心電圖ST－T改變，心臟核素、超聲心動(dòng)圖或冠狀動(dòng)脈（冠脈）CT血管造影（CT angiography，CTA）檢查結(jié)果顯示的心肌灌注缺損及／或室壁運(yùn)動(dòng)異常及冠脈病變［1］。無癥狀性心肌缺血由于無心絞痛或者類似心絞痛的癥狀，常被患者或醫(yī)師所忽視，因而延誤治療，導(dǎo)致急性心肌梗死、猝死的發(fā)生。如能早期發(fā)現(xiàn)無癥狀性冠心病并早期治療，則可延長患者的壽命，改善預(yù)后。糖尿病患者的無癥狀性心肌缺血如何早期被發(fā)現(xiàn)并予以早期干預(yù)，顯得尤為重要。本研究回顧分析糖尿病患者的糖、脂代謝指標(biāo)及心肌標(biāo)志物等與冠狀動(dòng)脈病變之間的關(guān)系，旨在：（1）了解哪些糖尿病患者需要早期行冠脈CTA，以盡早發(fā)現(xiàn)無癥狀性冠心病，并積極治療；（2）評(píng)價(jià)糖尿病患者行冠脈CTA檢查的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年8月—2010年7月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的2型糖尿病患者，均行冠脈CTA檢查，從中隨機(jī)選擇34例患者，其中男性23例，女性11例；年齡33～80歲，平均（59.5±10.7）歲；糖尿病病程1～25年，平均（7.79±6.93）年。有高血壓病史或入院后診斷有高血壓的18例（52.9%）。患者入院時(shí)均無典型的胸痛、胸悶等癥狀，肝腎功能正常，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶＜75 U／L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶＜75 U／L，肌酐＜115μmol／L。

1.2 方法 所有入組者均測(cè)量：血壓、身高、腰圍、臀圍，進(jìn)行精氨酸試驗(yàn)［空腹8 h以上，隔夜次晨靜脈注射精氨酸5g，分別測(cè)定空腹、2 min、4 min、6 min血糖（葡萄糖氧化酶法），檢測(cè)C肽（CP）］、糖化血紅蛋白（HbA1c，高效液相色譜分析法）、血脂譜［膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、HDL－C、LDL－C］、肌鈣蛋白 T（cTnT）、N 末端腦鈉肽原（NT－ProBNP）和24h尿微量白蛋白（UAER）以及肝腎功能并行冠脈CTA（GE－Lightspecd VCT，64層CT機(jī)，運(yùn)用心電門控技術(shù)采集數(shù)據(jù)）檢查，行冠脈CTA后復(fù)查腎功能，根據(jù)MDRD公式計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）［Ccr（男）＝（血肌酐／88.4）－0.999×年齡－0.176×（尿素氮×2.8）－0.17×（白蛋白／10）0.318×170；Ccr（女）＝ Ccr（男）×0.85］；患者還進(jìn)行心電圖、心超、外周大血管（頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈）彩超、眼底照相、肌電圖、骨密度測(cè)定等檢查以評(píng)估糖尿病慢性并發(fā)癥。通過冠脈CTA檢查診斷的冠狀動(dòng)脈病變有斑塊、軟斑塊、鈣化、鈣化斑塊、混合斑塊，冠脈管腔狹窄程度分輕（狹窄＜50%）、中（50%≤狹窄＜75%）、重度狹窄（≥75%），病變累及的血管有左冠狀動(dòng)脈主干、左前降支、左旋支、右冠狀動(dòng)脈。冠脈血管腔狹窄≥50%時(shí)，其對(duì)心肌血供的能力明顯減弱。本研究根據(jù)冠脈病變支數(shù)及冠脈病變血管狹窄程度將冠脈病變分為陽性組及陰性組，病變累及3支血管或者管腔狹窄≥50%的視為冠脈病變陽性，其余視為冠脈病變陰性。計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）。分別比較上述各項(xiàng)指標(biāo)，觀察各指標(biāo)與冠脈病變的關(guān)系。精氨酸試驗(yàn)結(jié)果評(píng)判：以C肽增值［ΔCP＝（2 min CP＋4 min CP＋6 min CP）／3－空腹CP］評(píng)估β細(xì)胞功能［2］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)經(jīng)Log轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、偏相關(guān)分析。定性資料計(jì)算構(gòu)成比以及率，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用多元線性逐步回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般參數(shù) 冠脈病變陽性組較陰性組糖尿病病程、空腹血糖（FPG）、HbA1c增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組年齡、腰圍、C肽增值、血脂譜差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。兩組冠脈CTA檢查前后血肌酐（SCr）、CCr比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 冠脈病變陽性組與陰性組一般參數(shù)、胰島功能、糖化血紅蛋白的比較

2.2 冠脈CTA結(jié)果 34例行CTA的受試者中，冠脈病變陽性（狹窄≥50%）者11例（32%），陰性者23例（68%）。冠脈病變陰性的23例中無異常發(fā)現(xiàn)者3例，僅有心肌橋3例，有冠脈狹窄但狹窄＜50%者14例，有冠脈狹窄但狹窄＜50%同時(shí)有心肌橋的3例。34患者中因CTA檢查發(fā)現(xiàn)心臟以外病變者4例。

2.3 冠脈病變支數(shù)與糖尿病病程、胰島功能、HbA1c等參數(shù)的相關(guān)分析 偏相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，校正性別、年齡、BMI后，冠脈病變支數(shù)與FPG（r＝0.396）、HbA1c（r＝0.413）、24hUAER（r＝0.324）（P 均＜0.05）及糖尿病病程（r＝0.379）呈正相關(guān)，P均＜0.05；與 ΔCP（r＝－0.351）呈負(fù)相關(guān)，P＜0.05；與腰圍、血脂譜、SCr無相關(guān)性。

2.4 影響冠脈病變血管的支數(shù)的多因素回歸分析 將冠脈病變血管的支數(shù)與符合線性回歸分析條件的各危險(xiǎn)因子進(jìn)行多元線性逐步回歸分析（因變量：冠脈病變支數(shù)；自變量：性別、年齡、BMI、腰圍、糖尿病病程、HbA1c、TG、TC、HDL－C、LDL－C、ΔCP），結(jié)果顯示糖尿病病程、HbA1c是冠脈病變的血管支數(shù)的危險(xiǎn)因子，見表2。

表2 性別、年齡及傳統(tǒng)代謝參數(shù)對(duì)冠脈病變支數(shù)的影響（多因素回歸分析）

3 討 論

HbA1c可反映糖尿病患者近8～12周的血糖水平，其為監(jiān)測(cè)糖尿病病情的重要指標(biāo)。本研究顯示，HbA1c水平與冠脈病變程度呈顯著的正相關(guān)關(guān)系；多因素分析中，HbA1c是冠脈病變的獨(dú)立影響因子，血HbAlc水平隨著冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度呈增高趨勢(shì)，HbA1c每增加1個(gè)單位，冠脈病變血管支數(shù)就增加0.217支。11例冠脈病變病例中HbAlc全部異常，提示HbA1c水平升高是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HbAlc水平可以作為預(yù)測(cè)隱匿性冠心病病情發(fā)展的指標(biāo)［3－5］。

本研究顯示，糖尿病病程也是影響冠脈病變支數(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。冠脈病變陽性組的糖尿病病程顯著長于冠脈病變陰性組，多因素分析中，糖尿病病程是冠脈病變支數(shù)獨(dú)立的影響因子，提示隨著糖尿病的病程的延長，無痛性心肌缺血的發(fā)生率顯著升高。

精氨酸刺激試驗(yàn)已廣泛應(yīng)用于糖尿病患者β細(xì)胞功能的評(píng)估，對(duì)于胰島素分泌缺乏的糖尿病患者，精氨酸刺激試驗(yàn)可以了解其是否存在有功能的β細(xì)胞。精氨酸刺激試驗(yàn)多用胰島素增值（ΔI）來評(píng)估β細(xì)胞功能，但在使用外源性胰島素治療時(shí)可使用ΔCP來評(píng)估，它比胰島素更能準(zhǔn)確反映實(shí)際的β細(xì)胞分泌功能。馬曉靜等［2］發(fā)現(xiàn)，精氨酸刺激試驗(yàn)中胰島素／血糖的增值和c肽／血糖的增值有良好的正相關(guān)性，精氨酸刺激實(shí)驗(yàn)中2～6 min血糖基本無變化，所以可以認(rèn)為ΔI和ΔCP之間也有良好的相關(guān)性。本研究中的大部分患者應(yīng)用外源性胰島素治療，故采用ΔCP評(píng)估β細(xì)胞分泌功能。本研究顯示，冠脈病變支數(shù)與ΔCP呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，提示糖尿病患者β細(xì)胞功能越差，冠脈病變?cè)絿?yán)重。

可能由于本組資料的病例數(shù)較少，且糖尿病患者基本上都接受了抗血小板聚集及調(diào)脂藥物治療，使得冠脈病變與脂代謝指標(biāo)無相關(guān)性。

近年來隨著冠狀動(dòng)脈介入治療的廣泛開展，造影劑所致的不良反應(yīng)尤其是造影劑相關(guān)的腎損害越來越引起臨床工作的關(guān)注，而合并糖尿病的患者更易發(fā)生腎損害。本研究發(fā)現(xiàn)，冠脈CTA前后SCr、CCr兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示冠狀動(dòng)脈CT造影檢查在腎功能正常的糖尿病人中是安全的，但因樣本量較小，還需擴(kuò)大樣本量來進(jìn)一步研究。

病程長、HbA1c水平高的糖尿病患者無癥狀冠心病的風(fēng)險(xiǎn)高，需常規(guī)進(jìn)行冠心病的篩查。冠脈CTA在腎功能正常的糖尿病受試者中檢測(cè)是安全的。

［1］ 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.第13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1494－1523.

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［4］ Selvin E，Marinopoulos S，Berkenblit G，et al.Meta－analysis：Glycoylated hemoglobin and Cardiovascular disease in diabetes mellitus［J］.Am Inter Med，2004，141（2）：421－431.

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