蔣克泉 朋立超 吳貴龍

（復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院麻醉科，上海 200240）

傳統(tǒng)股靜脈穿刺是指醫(yī)師用一手的食指、中指和大拇指捏緊穿刺針針筒，摸到股動脈搏動時，手指感覺摸實動脈的走行線，以股動脈內(nèi)側(cè)0.5 cm與腹股溝皮折線交點為穿刺點；肥胖患者穿刺點下移1～2 cm。右手持穿刺針，針尖朝臍側(cè)，斜面向上，針體與皮膚成30°～45°角，角度宜偏大，方向是沿股動脈走行方向進針。這種方法比較常用，成功率較高，但其對于股靜脈走行于股動脈后的患者穿刺成功率不高。我科從2005年開始應(yīng)用斜刺股動脈后股靜脈穿刺方法，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年5月—2011年5月，需行深靜脈穿刺的患者100例，年齡6～95歲，包括嚴重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭等危重患者、需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療患者、估計手術(shù)中可能出現(xiàn)較大的血流動力學(xué)變化的手術(shù)患者。分為斜刺股動脈后股靜脈穿刺置管組（斜刺式組）和傳統(tǒng)股靜脈穿刺置管組（傳統(tǒng)式組）。斜刺式組：是用傳統(tǒng)式穿刺方法穿刺失敗后的患者；傳統(tǒng)式組：沿股動脈走行平行的方向進針行股靜脈穿刺的患者。每組各50例。術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)和出凝血常規(guī)，凝血異常者慎用。

1.2 方法 傳統(tǒng)式組：摸到股動脈搏動時，手指感覺摸實動脈的走行線，以股動脈內(nèi)側(cè)0.5 cm與腹股溝皮折線交點為穿刺點。穿刺方法是左手食指、中指、無名指并攏成一直線，置于股動脈上方。以左手示指和中指摸準股動脈的確切位置，在股動脈內(nèi)側(cè)約0.5～1 cm處進針，針尖指向頭側(cè)，針桿與皮膚垂直的平面與股動脈平行，針桿與皮膚成30°～45°，但方向是沿股動脈走行平行方向進針。穿刺3次不能成功者，改為斜刺法。斜刺式組：大拇指、食指、中指采用國人執(zhí)鋼筆式捏緊穿刺針，術(shù)者右手持穿刺針，大拇指在距離針尖的4～6 cm處，左手示指和中指摸準股動脈內(nèi)側(cè)緣的確切位置，在股動脈內(nèi)側(cè)0.5～1 cm處進針，針尖指向頭側(cè)，針桿與股動脈成45°角斜穿，根據(jù)患者皮下組織的厚薄，針桿與皮膚成30°～45°，如果皮下組織過厚，可以先在動脈旁0.5～1 cm垂直進針，到一定的深度然后再以30°～45°的角度向股動脈的后上方進針，在穿刺針將要到達股動脈時，再用左手示指和中指去感覺穿刺針針尖的位置和角度，以免刺傷股動脈。待穿刺到股動脈后方3～5 cm或碰到骨性組織后，松開手，一手扶針筒，一手回抽，邊退邊回抽，當穿刺針進入靜脈時，即有靜脈血回流到注射管內(nèi)，見回血通暢后放導(dǎo)引鋼絲再留置靜脈導(dǎo)管。

1.3 成功率的判斷 如穿刺針面垂直皮膚穿刺到動脈邊緣但仍未進入股靜脈為傳統(tǒng)式方法失敗，如穿刺到股動脈為斜刺式方法失敗。記錄穿刺的次數(shù)和成功率，以3次為限。應(yīng)用SPSS統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

傳統(tǒng)式組中12例患者無法成功穿刺股靜脈，故成功率為76%；斜刺式組1例穿刺失敗，成功率為98%。斜刺式組與傳統(tǒng)式組組間1次成功率、2次成功率、3次成功率之間的比較，均有顯著差異（P＜0.05），傳統(tǒng)式組穿刺失敗主要原因是患者的股靜脈位于股動脈后。斜刺組中有1例失敗原因是患者以前經(jīng)過多次穿刺，長期臥床，靜脈血栓形成。見表1。

表1 兩組穿刺成功率比較［n（%）］

3 討 論

目前深靜脈穿刺一般首選頸內(nèi)和鎖骨下靜脈，因為股靜脈穿刺易發(fā)生感染和形成下肢靜脈血栓而少用，但對有些頭面頸部手術(shù)的患者以及不配合的患者或血小板減少或伴其他凝血機制嚴重障礙者，應(yīng)避免進行頸內(nèi)或靜脈鎖骨下靜脈穿刺，防止誤傷動脈引起局部大血腫而壓迫周圍器官，而股靜脈穿刺相對安全。

傳統(tǒng)的股靜脈穿刺方法，大多能在股靜脈的內(nèi)側(cè)穿刺成功，但有一部分股靜脈在腹股溝位置行走于股動脈的后方，如果靠股動脈太近，極易穿刺到股動脈［1－2］。有股靜脈穿刺定位的超聲學(xué)測量研究顯示，偏內(nèi)側(cè)的進針角度及適當向內(nèi)側(cè)調(diào)整進針點的操作策略可顯著提高股靜脈的穿刺成功率，同時可避免損傷動脈。傳統(tǒng)的穿刺股靜脈的方法由于醫(yī)師手握穿刺針的位置遠離針尖，較難控制針尖的位置，靈活性比較差，并且很難在穿刺中途變換位置，容易損傷股動脈，故這種方法不太適用于穿刺股動脈后的股靜脈。

本研究中，斜刺式股靜脈置管方法，優(yōu)點有：手指離穿刺針的針尖近，容易掌握方向，便于感覺針尖的位置，穩(wěn)定性好，且中途可以比較靈活地變換穿刺方向。斜穿避開了覆蓋在股靜脈表面的動脈，故不易穿刺到動脈。本研究中，最長的患者臥床8年，四肢蜷曲，雙下肢并攏，用傳統(tǒng)穿刺法難以穿刺成功，但斜刺股靜脈穿刺成功。

但是斜刺股靜脈穿刺置管法并不能取代傳統(tǒng)式穿刺方法，前者僅適用于股靜脈位于股動脈后的情況。即使應(yīng)用斜刺股靜脈的穿刺方法，仍然有一定的失敗率，其原因主要是醫(yī)師未明確股動脈的邊緣和穿刺針針尖的位置關(guān)系。斜刺股靜脈的穿刺方法畢竟是一種盲探的穿刺方法，如果有條件，應(yīng)在超聲指引下行穿刺會更安全、更可靠。

總之，斜刺式適合于股動脈旁股靜脈反復(fù)穿刺均未成功，推測股靜脈在股動脈后的患者，它是對傳統(tǒng)股靜脈穿刺方法的補充，有一定臨床應(yīng)用價值。

［1］ Verghese ST，McGill WA，Pat el RI，et al.Ultrasoundguided internal jugular venous cannulation in infants：aprospective comparison with the traditional palpation method［J］.Anesthesiology，1999，91（1）：71－77.

［2］ Duperier T，Mosenthal A，Swan KG，et al.Acute complications associated with green field filter insertion in high－risk trauma patient s［J］.J Trauma，2003，54（3）：545－549.